关于激光泪道成形术联合硅胶管置入治疗泪道阻塞疗效观察

作者：郭建新，曹恒明，牟 莉，李明新，赵愈敏，孙小静

【摘要】 目的 探讨KTP-Nd:YAG激光泪道成形术联合硅胶管置入对泪道阻塞的治疗效果。方法 67例（70眼）后天发生的泪道阻塞患者（其中上泪道阻塞的患者39眼，下泪道阻塞导致泪囊炎的患者31眼）行泪道激光成形术后置入硅胶管，保留插管3～6个月。术后随访，观察泪道引流泪液功能的恢复情况。结果 拔管后平均随访7.2个月，经泪道冲洗证实共治愈57眼（81.43%），其中上泪道阻塞组32眼（82.05%），下泪道阻塞组25眼（80.65%）。结论 激光泪道成形术联合硅胶管置入能有效治疗上、下泪道阻塞，可作为临床上治疗泪道阻塞的首选方法。 【关键词】 泪道阻塞；激光手术；泪道成形术；硅胶管置入术 Abstract:Objective To evaluate therapeutic effects of KTP laser combined with silicone intubation for lacrimal duct obstruction.Methods The combined procedure of KTP laser and silicone intubation was performed in 67 patients with adult-onset lacrimal duct obstruction in 70 eyes， among which 39 eyes were troubled in the upper common canalicular and 31 eyes in the lower nasolacrimal duct. The silicone tube was kept in place for 3-6 months after surgery. The recovery of function of lacrimal duct was evaluated by the end of a mean follow-up for 7.2 months after extraction of the silicone tube.Results Irrigating test of the lacrimal passage showed 57 out of the 70 troubled eyes (81.43%) got cured; i.e. 32/39 eyes (82.05%) were successful in the canalicular upper obstruction group， and 25/31 eyes (80.65%) in the duct lower obstruction group.Conclusion KTP laser therapy combined with silicone intubation as an effective alternative to treat both common canalicular obstruction and nasolacrimal duct obstruction is recommended as the first choice. Key words： lacrimal duct obstruction; laser surgery; lacrimal plastic operation; silicone intubation 上泪道阻塞（泪小管、泪总管）是传统的泪囊鼻腔吻合术（dacryocystothinostomy， DCR）不能治愈的泪道阻塞，大多数患者都有泪道探通后很快再次阻塞的治疗经过。外路DCR是治疗下泪道鼻泪管阻塞导致的泪囊炎的经典手术，但手术需要切开皮肤、凿除鼻骨，创伤较大。我院自2005年11月—2006年12月采用泪道KTP-Nd: YAG激光（简称KTP激光）成形术联合硅胶管置入治疗泪道阻塞患者67例70眼，其中包括上泪道阻塞39眼，下泪道阻塞31眼，取得了良好的临床效果，现报道如下。 1 资料和方法 1．1 一般资料 2005年11月—2006年12月连续在徐州医学院附属医院眼科门诊就诊的泪道阻塞患者67例70眼，其中男7例9眼，女60例61眼；年龄22～78岁，平均52.68岁；病程5个月～21年。患者在术前均经泪道冲洗、泪道探通或泪道造影等检查确诊，所有患者在术前均行全身检查以排除严重的心脏病变和鼻腔疾病。研究对象中上泪道阻塞39眼，包括泪小点狭窄或闭锁，上、下泪小管阻塞和泪总管阻塞。下泪道阻塞31眼，其中包括泪囊鼻腔吻合术后再次阻塞者2例。 1.2 手术器械 ①武汉华工激光工程公司生产的KTP-Nd：YAG泪道激光治疗机，技术参数：波长532 nm，功率8～14 W，脉冲宽度100～150 ns，脉冲频率3～5 kHz，用直径0.3～0.6 mm的光导纤维传输。②9号空心泪道激光套针（带针芯）及常规泪道冲洗用具。③泪道引流装置：山东福瑞达医药集团公司生产，两端为金属探子，中间为软性硅胶管。金属探子是一种光滑的不锈钢小管，由头端和长柄构成。头端钝圆呈橄榄状，直径1.5 mm，长2 mm；长柄长10 mm，直径0.8 mm，具有韧性和可塑性。中间部分的硅胶管为进口硅胶，长度35 cm，内径为0.3 mm，外径为0.6 mm。特制的鼻腔探子取出钩。 1.3 手术方法 1.3.1 麻醉 在鼻腔及下鼻道前部填塞1％丁卡因和麻黄素棉片，达到麻醉、收敛鼻泪管下口及鼻黏膜的目的。行筛前及滑车下神经阻滞麻醉、眶下神经阻滞麻醉以麻醉整个泪道。 1.3.2 泪道疏通 先用泪小点扩张器充分扩张泪点，将带有针芯的9号泪道激光探针采用常规泪道探通法，从下泪点缓慢进入泪小管，至泪道阻塞处拔除针芯插入导光纤维，对阻塞部位连续击射，发射功率4～6 W，至导光纤维阻力消失并有落空感，探针通过阻塞处后再沿原方向边退针边击射以扩大阻塞处，然后继续进针，发现阻塞处，同法疏通之。以生理盐水冲洗泪道，确认泪道通畅，方可置管。 1.3.3 置入硅胶管 将泪道引流装置的金属探子自上下泪小点插入泪道，行双泪小管插管术，探子的头端向下插至鼻泪管之下鼻道开口处，以鼻腔探子取出器自下鼻道处触及并钩住探子的头端，将探子牵拉出鼻腔外，在探子与硅胶管交界处剪断硅胶管，两端硅胶管在鼻腔内打结并留置于鼻腔内。如钩出探子困难可借助鼻内镜在直视下钩出。 1.3.4 术后处理 口服或全身使用抗生素3天；局部抗生素滴眼液点眼；庆大霉素和地塞米松混合溶液定期冲洗泪道。 1.3.5 拔管 一般于术后3个月时，如泪道冲洗通畅且无分泌物反流，即可拔管。如有分泌物则适当延长置管时间。自上下泪小点之间钩出小部分硅胶管，剪断后让患者擤鼻，硅胶管多可自行脱出。或借用前鼻镜自鼻腔内钩出。拔管后用庆大霉素和地塞米松混合液冲洗泪道。 1.4 疗效评价标准 治愈：泪道冲洗通畅，泪道阻塞的症状和体征完全消失；好转：泪道冲洗通，有部分反流，泪道阻塞的症状和体征改善但未完全消失；治愈+好转为有效。失败：泪道冲洗不通，泪道阻塞的症状和体征无改善。 2 结 果 2.1 临床疗效观察 术中发现上泪道阻塞39眼，下泪道阻塞31眼。本组70眼全部顺利以激光疏通泪道，顺利插入硅胶管。硅胶管平均留置3.3个月（2.5～6.5个月）。大部分患者在术后2～3天内泪溢症状消失或明显改善，泪道冲洗通畅，部分患者在内眦部有轻度异物感外，无其他不适感觉。拔管后平均随访时间7.2个月（6～10个月）。治愈57眼（81.43%），其中上泪道阻塞组中治愈32眼（82.05%），下泪道阻塞组25眼（80.65%）；好转5眼（7.14%），其中上泪道阻塞组3眼（7.69%），下泪道阻塞组2眼（6.45%）；失败8眼（11.43%），其中上泪道阻塞组4眼（10.26%），下泪道阻塞组4眼(12.90%)。该手术的总有效率为88.57%。分析8例失败病例，发生再次阻塞的时间为拔管后13.6天（12～28天），拔管后1个月未出现再次阻塞的病例。 2.2 并发症 在开展本手术的初期，在术中自下鼻道取出金属探子时约有30％的患者有不同程度的鼻腔出血，在鼻腔内填塞麻黄素棉片可止血。随着手术技巧的熟练，鼻腔出血的发生率明显降低。在术后的观察中发现泪小点处感染2例（2.86%），经全身抗生素抗感染处理治愈；下泪小管裂开2例（2.86%），长度2～4 mm，继续保留插管3个月后拔管，泪道冲洗通畅；硅胶管自行脱落3例（4.29%），1例在术后2个月时脱落，随访过程中泪道冲洗通畅，2例在术后1个月左右脱落，脱落后2周时泪道冲洗不通，遂再次置管并保留3个月，此后泪道冲洗通畅。

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