关于Nd:YAG激光后囊膜切开术治疗后发性白内障

【摘要】 目的 探讨Nd:YAG激光后囊膜切开术治疗后发性白内障的技术、疗效及并发症。方法 回顾性分析37例38只眼Nd:YAG激光治疗后发性白内障的方法、击发能量与脉冲、术后效果和并发症。结果 全部患者后囊膜均成功切开，术后视力有不同程度提高，未见严重并发症发生。结论 Nd:YAG激光治疗后发性白内障安全有效。术中应准确聚焦，激光能量应从最小能量开始。 【关键词】 后发性白内障 Nd YAG激光 激光晶状体囊切开术 Abstract: Objective To evaluate the technique， effect and complication of Nd:YAG laser used in posterior capsulotomy for after-cataract. Methods 37 patients with after-cataract in 38 eyes were managed by using Nd:YAG laser discission. The surgery adopted was reviewed， including its power setting， method of discission， therapeutic effect and treatment of complications. Results The posterior capsules were successfully opened in all patients. Their visual acuity was improved to certain extents， with no severe complications encountered. Conclusion Nd:YAG laser posterior capsulotomy is a simple， safe and effective method to treat the after-cataract. It is important to secure a high accuracy of laser focusing and minimize the initial dose of laser energy to start the discission. Key words： after-cataract；Nd:YAG laser; laser capsulotomy 现代白内障囊外摘除术及小切口超声乳化白内障吸除术联合人工晶状体植入术是目前治疗白内障的最佳手术方法，但随之而来的后发性白内障却成了术后远期视力下降的最主要原因。我科自2006年8月—2007年9月施行Nd:YAG激光后囊膜切开术治疗后发性白内障37例38眼，临床疗效满意，现报道如下。 1 资料和方法 1.1 一般资料 本组共37例38眼，均为门诊患者，其中男性20例20眼，女性17例18眼；年龄7 72岁。白内障囊外摘除术后发生者16例17眼，白内障囊外摘除联合后房型人工晶状体植入术后发生者12例12眼，白内障超声乳化吸除人工晶状体植入术后发生者9例9眼。激光治疗距白内障手术时间3个月 5年，平均20个月。后发性白内障分型：纤维膜型32眼，Elschnig珍珠样小体型3眼，混合型3眼，其中1眼伴部分皮质残存。病情分级［1］ ：1级（后囊轻度混浊，眼底可见）5眼，2级（后囊中度混浊，眼底部分可见）29眼，3级（后囊重度混浊，眼底完全不可见）4眼。人工晶状体后表面与后囊间存在微小间隙者35眼，二者紧密相贴者3眼。7眼伴有瞳孔轻度上移、变形。3眼伴虹膜后粘连。 1.2 激光仪器与参数 德国 Zeiss VISULAS YAG Ⅲ 眼科激光治疗仪。超高斯激光射束，波长1064 nm，激光脉宽2 3 ns，光斑直径10 μm，锥角16°，单脉冲能量0.1 10 mJ，He-Ne 4点瞄准系统，具有±150 μm前后变焦换档功能。击发能量：根据后囊厚薄和机化程度的不同以及组织切割反应，设定能量为单脉冲0.6 1.9 mJ，平均1.2 mJ；击发次数：12 96个脉冲，平均发射42个脉冲。 1.3 治疗方法 术前自然状态下检查瞳孔大小、位置及与后囊混浊的关系， 以便设计后囊切口的大小和位置。治疗前用复方托品酰胺散瞳，患者取坐位，0.5%丁卡因表面麻醉，安置Abraham YAG晶状体囊膜激光切开镜，将He-Ne激光瞄准光精确聚焦于后囊平面，以低能量开始进行击射，直至将混浊的后囊膜切开。根据具体情况采用：①纵行、横行或斜行切开法，②十字形切开法，③中央突破离心蚕蚀法，④圆形或口字形切开法等。切开瞳孔透亮区直径3 4 mm。对人工晶状体贴近后囊者，采用焦点后移位（posterior focus shift）击射模式（即爆破焦点位于后囊平面后150 μm）。术毕点妥布霉素滴眼液(商品名：托百士滴眼液），术后1 h、24 h、3 天、1周、2周、1个月常规进行视力、眼压、裂隙灯显微镜和眼底检查，视前房反应及眼压升高情况酌情应用激素和降眼压药物。 1.4 统计学处理 激光治疗前后矫正视力比较使用SPSS 10.0统计软件对数据进行Wilcoxon配对符号秩和检验。P＜0.05为差异有显著性。 2 结 果 2.1 手术成功率 38眼激光后囊膜切开成功率100%，其中1次成功37眼（97.4%），2次成功1眼（2.6%）。术后患者一般无不适主诉。 2.2 视力恢复情况 38只患眼激光术后矫正视力均有不同程度提高（表1）。经统计学处理，Nd:YAG激光晶状体后囊膜切开术最佳矫正视力较术前明显提高（Z=-7.632，P< 0.01）。 表1 激光后囊膜切开术前、后最佳矫正视力分布情况 时间最佳矫正视力分布（眼数）<0.10.1 0.30.4 0.50.6 0.70.8 1.0术前3181520术后0152012 组间比较：P＜0.01 2.3 并发症 本组激光术后未见严重并发症发生。38只眼中玻璃体前界膜破裂5例， 发生率为13.2%，其中1眼属于2级病情，其余4眼均为3级病情；轻度虹膜炎2例，发生率为5.3%，予妥布霉素地塞米松滴眼液（商品名：典必殊滴眼液）局部应用1周消退；继发眼压升高1例，发生率为2.6%，眼压值3.46 kPa，0.5%噻吗洛尔滴眼液点眼（2次/d）3天后复查眼压恢复正常；人工晶状体损伤3例，均发生在3级病情眼，发生率为7.9%，为斑点状痕，对视力、视野无影响。 3 讨 论 20世纪80年代以来，白内障囊外摘除术和小切口超声乳化白内障吸除术成为治疗白内障的主要方法，但随之而来的后发性白内障却成了术后导致远期视力下降的最主要原因。据统计，后发性白内障发病率在术后1、3、5年分别为11.8%（9.3% 14.3%）、20.7%（16.6% 24.9%）、28.4%（18.4% 38.4%）［2］。术后3 5年内约10 % 50%的患者需要进一步手术处理［3］。Nd:YAG后囊膜切开术可在不开放眼球的情况下，精细地切割眼内病理组织，为安全、有效地治疗各种原因所致后囊膜混浊开辟了新途径。 由于后发性白内障有厚薄和机化程度的差异，以及是否存在人工晶状体、虹膜粘连和后囊破裂等情况不同，而Nd:YAG激光是通过等离子爆破产生振荡冲击波切割组织或清扫表面物质，无论靶组织有无色素，激光均有爆破作用［4］。因此，有必要从最小能量开始，逐渐增加，以获得严格的个体化设定。本组资料中1、2级病情眼击射能量0.8 1.3 mJ，由于该组病例后囊膜机化程度较轻，眼底尚可见，所以功率选择上从最低有效值开始，既可以将囊膜切开又可减少对人工晶状体的激光损伤；而对3级病情眼，由于后囊膜机化程度重，常伴虹膜后粘连及瞳孔移位，能量选择需适当提高，以提高有效击射率。我们采用圆形切开法或联合十字形切开法，单脉冲能量1.4 1.9 mJ，部分病例使用Ⅱ脉冲或Ⅲ脉冲方式连续击射，取得有效治疗效果。但高能量击射微小爆炸力大，冲击波亦增大，可能会增加对角膜内皮的损伤及术后眼前节炎症反应，同时也会增加损伤人工晶状体和玻璃体前界膜破裂的机会，因此尤需注意对焦的准确性。术眼安置Abraham接触镜可以固定眼球，增大锥角，放大影像，同时可使焦深变浅，更利于聚焦。采取向后变焦模式可减少损伤人工晶状体的几率。本研究对所有人工晶状体后间隙较窄病例均采用焦点后移150 μm的爆破模式，未发现有严重并发症出现，但4例3级病情眼中的多数患者发生了玻璃体前界膜破裂和人工晶状体的斑点状损伤。

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