气道激光手术的麻醉

气道手术最大的进步之一就是激光的应用。临床应用的激光有三种：CO2，钕－铝石（neodymium-yttrium aluminium garnet，Nd-Yag）及氩（argon）。CO2激光 光波长＝10600nm，CO2激光具有方向性好，单色性好，能量转换率高，输出功率不大的优点，临床上利用CO2激光束聚焦后形成极小的光斑，利用光斑处高温和一定的压强对肿瘤有切割和气化的能力，能封闭暴露于切口处的毛细血管，使手术切割病变部位不出血或少出血，并对切缘周围组织破坏极少。CO2激光辐射进入组织的深度不超过0.3毫米，故CO2激光能对机体粘膜的表浅肿瘤可立即给予气化消失，在气道手术中激光被广泛应用。尤其适用于治疗喉及声带乳头状瘤、喉蹼，切除声门下多余组织，凝固血管瘤。

因手术部位在咽喉部，术野小，操作困难，且手术还十分精细，要求患者静止不动，需要适当的麻醉深度和良好的肌肉松弛，同时要注意激光燃爆安全性问题。为保证手术顺利进行，麻醉处理有其特殊性。

一． 气道激光手术的特点

1.麻醉与手术医师共同合用同一气道

因为手术在咽喉部进行，麻醉人员不能随时接近气道，既要保证患者安全，又要考虑不影响手术操作。麻醉期间保持气道通畅和保证足够的气体交换量是此类手术麻醉处理的关键。手术操作和体位改变可能致气管导管扭曲或位置改变。术中若发生气管导管脱出或滑入一侧支气管，可能发生气道梗阻、单侧肺通气或肺不张，甚至有生命危险。

2．病变累及气道影响气道通畅

此类手术主要包括声带息肉、喉乳头状瘤、喉癌、喉蹼等，它们均可累及气道。由于肿瘤向气道内生长，均可引起不同程度的气道阻塞。气道部分阻塞后临床上可出现呼吸困难、呼吸频率增加、青紫、出汗、心动过速、高血压和喘鸣。由于累及气道增加了麻醉处理困难和麻醉手术危险性，麻醉需根据气道阻塞的程度而采用不同的诱导方法。

二．麻醉前的准备

气道手术病人，年龄跨度大，合并全身性疾病的老年患者并非少见。在术前访视中应特别重视病变累及气道的情况。从病史、体检、化验检查等了解病变范围和气道阻塞程度。病史中要重视呼吸困难、气短、声嘶、吞咽困难、喉损伤及近期头颈放射治疗或手术史。对曾施行过气管内麻醉的病人，要了解上次气管内麻醉操作经过以及其成败经验。体检时应了解鼻、口腔和头颈部情况，观察呼吸类型；间接喉镜检查和喉气管断层摄片检查可了解喉活动情况、病变部位和气道阻塞情况。肺功能测定和血气分析有助于了解呼吸功能障碍类型及其严重程度。对气道阻塞病人，镇静药的使用要慎重，要少用或不用，气道严重阻塞病人必须禁用。术前使用阿托品能减少呼吸道分泌物，对全麻或局麻病人均适用。

三．麻醉实施

大多数麻醉方法都能适用于激光手术，只需保证操作时患者不动，这样激光束就可以瞄准完全静止的病变部位。由于手术时喉镜刺激重，自主神经和体神经反射活跃，宜全身麻醉，术前有呼吸道梗阻或术中可能发生呼吸道梗阻病人手术范围大、手术时间长，有重要脏器合并症的病人也宜行全身麻醉。激光手术麻醉多需行气管插管，少数情况下可不插管。由于手术时间短，药物的选择多以短效或超短效为主，如异丙酚、雷米芬太尼、琥珀酰胆碱、七氟烷、地氟烷等都在此类手术中广泛应用。

1．不插管全麻

不插管全麻适合手术时间短、外科医师技术熟练，尤其是在婴儿或儿童时，这种技术的优点在于无须使用气管内导管，术野不会受到阻碍。利于术者观察术野，特别是对极后区的观察。通过给予一种肌松药或深吸入挥发性麻醉药物，使患者麻醉并保持不动，未插管情况下，将气道交给外科医师进行短时间的激光操作，操作间隙经面罩通气。尽管此项技术已被广泛、安全地应用，但碎屑和切除的组织可能进入气道。

一种不插管的呼吸暂停的麻醉技术，是在激光操作时采用喷射通气供氧。操作用的喉镜带有一导管接头。通过该导管通入氧气。室内空气可被带入，因此患者吸入的是空气和氧气的混合气体。由于消除了隔肌运动导致的胸壁移动，患者又得到持续通气，因此该项技术可提供安静的术野，但对于病态肥胖患者或有严重小气道疾病患者，该技术不能保证足够的通气，须采用其它方法。

可采用的另外一种不插管的方法就是使用“氧镜”。该方法是将带有氧气吹入口的外科喉镜插入喉部，通过边孔，吸入挥发性麻醉剂和氧的混合气体，麻醉维持不用肌松药，保留自主呼吸。可静脉给予丙泊酚减少吸入麻醉药的浓度，声带喷洒4％的利多卡因，减低其反应性。其缺点是不能完全控制气道。不能防止喉痉挛以及避免组织碎屑进入气道，且声带活动也很难消除。

2．气管插管全麻

插管全麻的优点是不受手术范围和时间的限制，气管插管可控制气道，防止血液和组织碎屑进入气道。但因需行气管插管，可与手术相互干扰。此外，手术操作也常妨碍气管插管的固定与通畅。插管方式与插管途径的选择应以病人张口情况、咽喉部阻塞情况及手术要求而定，但都应在明视下完成，且要求动作熟练且轻柔，以免瘤体脱落后堵塞气道并引起出血或损伤声带周围组织而影响术者视野和加重水肿。对于无通气障碍和无插管困难的患者，可进行常规诱导，对估计有插管困难病人，不能贸然选用常规诱导插管，应选用快速诱导插管或清醒插管。有时需借纤维光导喉镜或气管镜作引导插管，喉堵塞严重或完全性喉梗阻，宜在局麻下行气管造口插管，气道建立后再行全麻。

气管导管型号要大小适中，以能保证病人氧供、又不使声门张力过大为宜，管径过大可影响手术视野，妨碍术者操作，管径过细，不能充分供氧。我们观察气管导管管径（ID）为5.5~6.0的气管导管较为适宜，只要呼吸参数调整适当，术中能保证良好的呼吸交换和供氧。喷射呼吸机通气是该类手术麻醉的最佳供氧方式，即使ID小至5.0，只要氧气压力呼吸参数调整恰当，术中仍能保证供氧。由于手术操作时，头处于过伸位，为防止气管导管的拔出，插管的深度比正常要深1~2cm。气管导管应固定于一侧的口角，以便给术者提供一个更好的术野。术毕需充分吸引咽喉部的分泌物和血液，以防误吸和诱发喉痉挛。

四．气道激光手术麻醉的特殊问题

1.喷射通气在气道激光手术的应用

气道激光手，要求麻醉不但保持呼吸道通畅又不妨碍操作，术野清晰，声带完全静止不动。喷射通气由于气道完全开放，故可选用内径更小的气管内导管置于声带后联合部，使声带或喉室肿物暴露更加清晰，易于手术操作。

高频喷射通气常用频率为60～120次/分，常频喷射通气较常用的频率为18～22次/分，驱动压在成年人控制呼吸时0.8～1.2Kg/cm2，辅助呼吸时0.5～0.6Kg/cm2，儿童控制呼吸时0.6～1.0Kg/cm2，辅助呼吸时0.3～0.5Kg/cm2，吸呼比为1：2。

喷射通气的途径有两种，即直接通过支气管镜或经镜外气管内置细吹氧管进行。后者成人用内径为2～3mm，小儿用内径为1.5～2.0mm，管子硬度适中。经气管镜外法的优点是通气不依赖气管镜独立进行，灵活性大，其缺点则是占据气道内一定空间以及管理不当，易于滑脱。手术将结束时，减浅麻醉。使用喷射通气者自主呼吸恢复之初，减小驱动压行并行通气，直至完全撤除。

2.激光手术的安全性

高度特异性的激光可能因术者的操作不当造成患者或手术室人员受伤。眼睛最易受损，因此所有的手术室人员都应佩带有侧面保护的激光防护镜。应让患者的眼睛闭合，并覆盖湿纱布，再罩上金属防护罩。泄漏的激光束被湿纱布吸收，可防止穿透患者的眼睛。激光辐射升高吸收光能组织的温度，因此易燃物，如手术铺单，应远离激光束的照射路径。激光用于气道时应将湿毛巾覆盖于面部和颈部暴露的皮肤，避免偏离的激光束灼伤皮肤。激光烟雾可损伤肺，已有长时间暴露于激光烟雾引发间质性肺炎的报道。此外，有人认为应用激光时，癌细胞和病毒颗粒包括人类免疫缺陷病毒被气化并形成烟雾，一旦吸入可引起传播，建议使用特制的、可滤过激光烟雾的特制外科面罩。

激光手术有燃烧的危险，过去燃烧发生率0.4%，现在对这种手术有全面的认识，技术的提高以及积极的预防，燃烧很少发生。预防燃烧的方法有：⑴降低吸入气中氧的浓度 可以使用氮气氧气或氦气氧气混合气体，维持氧浓度在30%以下。使用氦气氧气混合气体更适合，因为60%氦气是有效的灭火剂。⑵选用特殊的气管导管 如抗激光导管、金属气管导管，也可用金属箔包绕的气管导管，一种双套囊并覆盖一层硅的气管导管比较理想，套囊中常注生理盐水，一旦发生套囊被激光穿破，套囊中的生理盐水起到灭火的作用。手术者应把沾有盐水的纱布放在病变的远端以吸收偏离正道的激光能量。

如果气管导管着火或正常组织被烧，应立即停止供氧，更换气管导管，用冷生理盐水冲洗，并在气管镜或纤支镜下确定组织破坏严重程度，以便进一步治疗。程度较轻的损伤可以使用激素，吸入气体湿化同时使用抗生素，局部用含激素、肾上腺素的混合液，并取头高位，并减轻水肿。程度较重，一般治疗效果不佳时，可作气管造口，同时积极采用减轻炎症水肿的措施。

3.心律失常及防治

支配喉部的神经为喉上神经和喉返神经，它们来源于第十对脑神经即迷走神经。喉上神经有感觉支和运动支，感觉支主要分布于会厌到声带的粘膜，运动支分布于环甲肌和杓横肌。喉返神经主要分布于声门到气管粘膜，运动支支配除环甲肌外的喉部肌肉。咽喉部有丰富的压力、化学、温度感觉器，感觉神经丰富，因此对各种刺激非常敏感。咽喉部神经分布密度高，尤其是会厌内侧面（声门侧）迷走神经分支丰富。强烈的咽喉反射可引起血流动力学的剧烈波动，可引起血压和心率升高，处理上应给予适当加深麻醉，必要时给予β受体阻滞剂或扩血管药物。

置入支撑喉镜时，咽喉部受到刺激引起心动过缓也是常见的。麻醉过浅、缺氧、喉镜试插时间过长是引起心动过缓常见的诱因，同时它们也会使喉头的迷走神经兴奋性增强，而诱发喉痉挛，导致不同程度地气道阻塞及影响通气，故应注意防治：⑴术前常规用抗胆碱药物⑵插管时在声门<