130例腔镜甲状腺良性肿瘤手术治疗体会及方法改进

作者：殷凯，徐鲁白，周斌，王继生，许家，胡海，蔡景理

【摘要】 目的 ：探讨经乳晕入路腔镜甲状腺良性肿瘤手术的手术方法及疗效。方法：回顾分析2004年1月-2008年12月间，由同一组医师完成的130例经乳晕入路腔镜甲状腺良性肿瘤手术的临床资料。按手术方式改进前后分为2组（A组、B组），A组30例，B组100例，比较两组的手术时间、出血量、术后引流量、术后住院时间和并发症。结果：130例患者均顺利进行腔镜下甲状腺肿瘤切除术，3例出现术后喉返神经暂时性损伤，6例皮下瘀斑。B组的手术时间及术中出血量明显少于A组（P <0.05），两组间的术后并发症发生率均未见统计学差异（P >0.05）。结论：腔镜甲状腺良性肿瘤手术安全可靠，具有良好的美容效果，改进手术操作步骤后可缩短手术时间，减少出血量，具有推广价值。

【关键词】 甲状腺切除术 ；腹腔镜术

微创甲状腺手术自2000年由Ohgami[1]首次开展以来，由于其安全可靠，美容效果良好，具有广阔的发展、推广空间。但由于甲状腺血供丰富，毗邻重要神经，需要有一定常规甲状腺手术及腔镜手术经验的医师开展，因而限制了本手术方式的推广与发展。本研究统计了温州医学院附属第二医院自2004年1月至2008年12月所行的130例经乳晕入路腔镜甲状腺良性肿瘤手术病例的临床资料，探讨此手术方式及疗效，及如何进一步改进和完善，加快该手术技术的推广。

1 资料和方法

1.1 一般资料

回顾性分析2004年1月1日至2008年12月31日，在我科130例腔镜甲状腺良性肿瘤手术。患者年龄14～57岁，平均33.6岁，其中男性12例，女118例， 病例均选择单个甲状腺良性肿瘤，良性肿瘤直径1～3 cm，手术方式均为经乳晕入路甲状腺部分切除术。手术医师均为具有5年以上甲状腺开放手术经验及200例以上腹腔镜其他手术经验的同一组医师。

1.2 方法

按手术方式改进前、后分为2组（A组、B组），A组30例，B组100例，对照两个阶段的手术时间、术中出血量、术后住院时间及术后并发症等指标进行对照研究。数据分析采用卡方检验和t检验。

2 结果

130例手术均未转为开放手术。各项手术相关指标及比较见表1。A组的手术时间，术中出血量明显多于B 组，差异有显著性。B组术后引流量多于A组，差异有显著性。两组之间住院时间差异无显著性。术后并发症为喉返神经损伤导致暂时性声音嘶哑及皮下淤血，A组4例，2例为喉返神经暂时性损伤，2例为皮下瘀斑；B组8例，1例为喉返神经暂时性损伤，7例皮下瘀斑，两组间的术后并发症发生率差异均无显著性。

3 讨论

3.1 腔镜甲状腺良性肿瘤手术特点 女性多发是甲状腺肿瘤的特点之一，而且很大部分为年轻女性。这部分患者对外貌有较高要求。常规甲状腺手术由于疤痕较长，年轻女性患者在术后易产生一定心理压力，对社会生活造成一定影响。而腔镜甲状腺良性肿瘤手术由于疤痕隐蔽，美容效果优秀，对患者术后生活影响较小，受到众多女性患者的欢迎。但微创甲状腺手术步骤较复杂，建立皮下隧道较长；且腺体毗邻重要血管及神经，对于术者操作要求较高；同时要求术者具有一定的开放甲状腺手术及腔镜手术经验；这些特点均限制了腔镜甲状腺手术的普及。

3.2 腔镜甲状腺良性肿瘤手术注意点及改进

3.2.1 腔镜视角下的解剖层次：丰富的腔镜手术经验及熟悉腔镜视角下的解剖层次是腔镜甲状腺手术的基础，术者在进行一定数量的腔镜甲状腺手术，充分了解了胸壁，颈部及甲状腺解剖层次结构后，才能缩短建立通路及良性肿瘤切除的操作时间，并减少不必要的术中出血，避免皮下瘀斑、血肿、神经损伤等并发症的发生，这个过程即为腔镜甲状腺手术的学习曲线。腔镜甲状腺手术要在胸前、颈前深筋膜层下分离出一个潜在空间，在腔镜甲状腺手术的早期学习阶段，容易出现分离的层次不恰当，建立空间时间过长，并容易出现皮下瘀斑等并发症，更危险的是出现喉返神经损伤的并发症。我们的研究表明：前30例（A组）腔镜甲状腺手术的手术时间及出血量明显多于30例以后的腔镜甲状腺手术，差异有显著性。从手术并发症来看，A组的并发症发生率大于B组，尽管没有明显的统计学差异。

3.2.2 术前定位：术前除了常规B超检查明确肿块大小外，还建议检查颈部CT，CT检查的优点在于良好的定位能力，不但可以明确肿块的大小，还能确定其位置，进而推测其与喉返神经的大概距离，使术者在术中避免盲目的分离甲状腺组织而损伤喉返神经。对于位置表浅，与喉返神经距离较远的肿块，术者可更有把握地进行肿瘤切割操作，避免因长时间观察及判断而延长手术时间。

3.2.3 术中操作

3.2.3.1 建立皮下通路方法改进：经胸骨、乳晕入路腔镜甲状腺良性肿瘤手术首先需建立较长的皮下通路，为了减少此步骤的出血，需要注射肾上腺素生理盐水溶液，再用超声刀分离皮下筋膜至颈部，建立3条隧道。我科在开始阶段在全部操作区域注射分离液，并从胸骨、乳晕切口开始分离皮下间隙。但随着手术例数的增加，我们发现上述方法存在弊端，大量注射分离液减少出血的同时也造成组织水肿，在超声刀进行皮下分离时形成大量水雾，影响操作视野，并因需要频繁擦拭镜头而延长手术时间。而3条通路并非全部需要创造大量空间，辅助钳通道与镜头通道位置相对固定，只有操作钳需要较大游离空间，常规分离全部操作区皮下筋膜并非必要。

我科遂改进这两个步骤：肾上腺素生理盐水溶液用量由开展手术初期的40 mL左右减少到后期15 mL左右，仅在切口附近及TROCAR通路处注射肾上腺素溶液，而操作区域中、上部分不予注射， 仅采用超声刀分离便可达到较好的止血效果。辅助钳通路及镜头通路皮下不予大面积分离（见图1），直接置入TROCA仅分离操作钳通路皮下筋膜，形成必要的操作空间。改进之后，注射及分离皮下筋膜的时间可在一定程度上缩短。

3.2.3.2 分离、切除技术改进：在分离皮下筋膜时，开始阶段我们采用的手法为超声刀钳夹组织，再烧灼离断。而操作逐渐熟练之后，我们采取“推刀”离断组织，即不钳夹组织，而将超声刀金属头推挤组织，并同时烧灼，即可将组织分离。由于同时存在钝性分离及热分离，不但提高了皮下筋膜分离速度，也保证了止血效果。在暴露甲状腺时，初期我们将颈前肌离断，后期则采用钝性分离，推开，暴露甲状腺，在手术完成后可节省缝合离断肌肉的时间。

切除甲状腺良性肿瘤时，由于腔镜下超声刀控制性即准确性不及开放手术中的电刀，因此根据术前CT肿块定位进行切除尤为重要，对于表浅肿块，可远离甲状腺背侧，紧贴甲状腺真被膜切除肿块；对于位置较深的肿块，需小心操作，钳夹烧灼时刀头有意识偏向上方，并避免对组织进行长时间的烧灼，刀头不可钳夹过多、过深，以免热传导损伤喉返神经[2]，我科前期出现的喉返神经暂时性损伤即由于未采取CT定位，无法准确估计肿块位置，超声刀烧灼至热损伤造成的。