两点麻醉在妇产科手术中的应用

【摘要】 目的：观察两点(L1-2硬膜外+L2-3腰麻)麻醉用于妇产科手术时的麻醉效果及不良反应。方法：选择妇产科手术患者50例，腰麻（SA）用药为布比卡因重比重液，术中连续监测呼吸循环状况，评价麻醉效果。结果：两点（L1-2硬膜外+L2-3腰麻）麻醉后血压、心率、血氧饱和度与麻醉前比较，差异无统计学意义（P>0.05）。结论：两点腰硬联合麻醉起效快、置管顺利、效果确切、安全简便，具有重要的临床价值。

【关键词】 两点麻醉；布比卡因；妇产科手术

妇产科手术中足月妊娠剖腹产手术曾被认为属腰麻禁忌证。小剂量布比卡因腰-硬联合麻醉采用25G腰穿针头，头痛发生率显著减少，阻滞平面由于局麻药的剂量和使用方法有了改进而比较容易得到安全控制。两点(L1-2硬膜外+L2-3腰麻)是一种实用麻醉方法，它兼有腰麻起效快、作用完善和硬膜外麻醉可持续性、置管顺利、方便术后硬膜外镇痛等优点。我院自2006-2007年将两点腰-硬联合麻醉（CSEA）用于妇科手术，取得了满意的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择行子宫切除和剖腹产手术的患者50例，ASAⅠ～Ⅲ级，子宫切除30例，剖腹产20例，年龄25～55岁，体重50～70kg。其中子宫切除16例为子宫全切术，14例为子宫次全切术。术前合并冠心病者1例，妊娠合并高血压者5例。ECG显示窦性心动过缓2例，下壁心肌缺血3例。术前血、尿、便常规均在正常范围内。

1.2 麻醉与监测 术前30分钟肌注地西泮10mg、阿托品0.5mg。入室后首先建立静脉通道，心电监护仪常规监测NIBP、HR、ECG和SpO2等生命体征作为麻醉前基础值。首先选择L1-2穿刺，硬膜外腔头向置入导管备用;然后选择L2-3用腰穿针刺破硬脊膜/蛛网膜见脑脊液滴出，注入0.75%布比卡因0.8～1.5mL或注入0.5%布比卡因2mL。平躺血压平稳后硬膜外给予2%利多卡因3～5mL作为试验量;监测BP、HR和SpO2值。术中常规吸氧。术后均采用一次性硬膜外给药：盐酸吗啡2mg＋氟哌利多1.25mg＋生理盐水5mL。

1.3 观察指标 麻醉前、后记录BP、HR、SpO2，直至手术结束。

1.4 统计学分析 计量资料以均数±标准差（x±s）表示，行t检验。

2 结果 蛛网膜下腔隙给药2～4分钟出现麻醉平面，20分钟麻醉平面固定，阻滞平面控制在T8以下。麻醉初期血压和血氧饱和度稍有下降，HR稍有增快，但均无统计学意义（P>0.05），静注麻黄碱、快速补液，可恢复正常(表1)。硬膜外需补充注入局麻药者2例。术后随访未见头痛等不适主诉。50例患者都置管顺利。术后50例中有1例因硬膜外导管脱落而出现明显疼痛（VAS 7分），严重影响睡眠，后注射吗啡疼痛缓解。其余49例VAS均低于4分。无一例出现明显呼吸抑制，所有患者术后均无头痛、脊神经损害、恶心、呕吐等情况发生。

表1 患者麻醉前后BP、HR、SpO2的变化（略）

3 讨论 单纯连续硬膜外麻醉是妇科手术中的常用麻醉方法，但起效慢，盆腔肌肉松驰不完善，不利于手术视野显露。同时，因局麻药用量大而增加其并发症的发生率，单纯腰麻又因其作用时间受限，术后镇痛受到限制。CSEA集中了两者的优点，即较硬膜外起效快，而较SA可提供长时间的手术麻醉及术后镇痛[1]。用细腰麻穿刺针也降低了术后头痛并发症的发生率[2]，降低了腰麻术后的并发症，可视为妇科手术理想的麻醉方法。我院病例在腰麻后大部分都可通过调整体位而使阻滞平面达到手术要求，部分阻滞平面较低者可通过硬膜外注入适量的2%利多卡因使其上升2～4个平面，从而使手术顺利完成。常规操作是硬膜外针插入腰穿针，给药后拔出腰穿针置入导管，常出现置管困难或置管失败，在本组病例中所有患者均顺利置管，而且获得确切满意的麻醉效果。本组患者麻醉后5分钟时血压稍下降，但不显著，通过静脉注射麻黄碱10mg和快速补液后，血压、心率均维持在正常范围内，维持有效血容量是循环稳定的决定因素[3]。硬膜外的通路可用于腰麻效果不完善和手术时间延长时及术后镇痛，还可根据手术时间延长麻醉时间，同时减少了局麻药的用量。本组2例于麻醉后120分钟时硬膜外腔追加局麻药物，其余均在腰麻后完成手术。腰麻平面和硬膜外麻醉平面互补，使椎管内麻醉给患者带来的生理干扰降到最低点，提高手术效果[4]。我们体会只要掌握适当的药量及注药速度，将麻醉平面控制在T8以下，两点腰-硬联合麻醉是一种效果确切的麻醉方法。