关于腹部外科疾病围手术期的中医药治疗进展

作者：谭志健，傅岳武，冯燕虹，孙立

【关键词】 腹部外科围手术期

摘要：综述了中医中药在腹部外科围手术期的治疗：手术前后的辨证施治、外科急腹症中替代手术的治疗作用及危重病人营养支持过程中的免疫调理。认为中医药围手术期治疗腹部外科疾病具有肯定的疗效，对保证手术的安全性及术后患者尽早康复具有积极意义，拓展了中医药的外科治疗领域。

关键词：腹部外科／中药疗法；围手术期；综述，指导性

近些年来随着西医结合">中西医结合临床外科的普遍发展和提高，外科领域中广泛应用中医中药，打破了围手术期处理一直沿用西医传统方法的局面，克服了既往治疗上的不足。本文将近年来中医药在腹部外科疾病围手术期的应用进展概述如下。

1 手术前中医药的辅助治疗

11 改善患者全身营养状况

许多腹部外科疾病潜在发病时间长，致使患者伴有营养不良、低蛋白血症等。这些并发症直接影响病人接受手术治疗。对这些患者近年来有人主张采取胃肠外营养等治疗措施。这些措施能改善病人全身营养状况，但因治疗费用昂贵且并发症多而难于推广。中医理论认为这些需手术治疗的病人往往存在着各种“虚证”，采取“虚则补之”的治疗法则，能改善机体全身状况，为手术创造良机。如杜庆云等［１］从临床和动物实验证实了以四君子汤加减组成的“健脾益气汤”对手术前的脾虚患者具有良好的疗效；滕占床等［2］采用静脉点滴参芪注射液治疗146例术前虚证病人，也获得较好疗效。

12 增加胃肠动力和洗涤肠胃

在消化道手术中，国内学者倡导通里攻下法做术前准备，此类中药有明显增加胃肠动力和洗涤肠胃作用，方法简单易行。梅克靖［3］报道以“大承气汤”用于500例结肠镜检病人行肠道术前准备，成功率在95%以上；马必生［4］报道自拟“胃肠复元汤”(黄芪、太子参、大黄、炒莱菔子、枳壳、木香、紫苏梗、桃仁、赤芍等组成)行结肠、直肠手术前肠道准备，且少量多次给药，发现对伴有不完全性幽门梗阻和不完全性肠梗阻患者有良好疗效；南开医院［5］选用了具有代表性的三承气汤(大承气汤、小承气汤和调胃承气汤)用于结肠、直肠术的术前准备并进行前瞻性对比观察，结果发现三承气汤除具有泻下攻实、洗涤肠胃积滞作用外，还有改善脏器血流及腹膜吸收，促进术后肠功能早期恢复，预防肠源性感染和内毒素血症的作用。

13 为外科危重病人创造手术治疗条件

许多外科危重病人，由于感染、中毒、失血等因素存在，导致病情恶化，甚至休克。冒然施行手术往往适得其反。若在采取输血、补液、抗感染、抗休克治疗措施的同时加以中医辨证论治，往往能为手术治疗创造条件。如南开医院［5］使用清热解毒、通里攻下等药物组成的“清胆汤”和“消胰汤”治疗急性梗阻性化脓性胆管炎和出血坏死性胰腺炎合并休克病人，成功率达到80%～90%；对创伤性休克和过敏性休克患者，北京中医院［6］使用独参汤加味再辅以输血、输液等综合抗休克措施，可使血压迅速上升。以上手术前的中医药治疗为手术的实施提供了良好保证。

2 中医药替代手术治疗急腹症

一般说来，急腹症表现为发病急、变化快，以“邪实”为主，以“塞”为因，以“通”为用，重攻早通是治疗急腹症的有效方法。在通下攻里的方药中加一些活血化瘀之品，可以增加局部血液循环，减少纤维沉着，从而预防组织粘连，提高远期疗效。饶亚非等［7］以大黄为主组方治疗急腹症，使许多胆囊炎、胆石症、胰腺炎、肠梗阻、肾绞痛、阑尾炎患者免除了手术之苦。在急性胰腺炎的治疗中，崔应麟等［8］以大柴胡灌肠液(柴胡、黄芩、白芍、大黄、枳实、半夏)治疗急性水肿型胰腺炎，治疗组30例中临床痊愈25例，显效5例，总有效率为100%；对照组26例总有效率为8462%。治疗组腹痛、腹胀、血和尿淀粉酶等关键指标的复常时间也明显短于纯西医治疗组。张志华［9］以越鞠丸为基本方辨证加味，配合西医支持疗法，治疗急性胆原性胰腺炎35例，与纯西药治疗25例对照，结果治疗组患者体温及血、尿淀粉酶恢复正常所需时间优于对照组。齐清会［１0］对急性胰腺炎采用分期、分阶段进行辨证论治，将本病分为初期、进展期和恢复期。初期表现为严重的腹膜炎、肠麻痹，符合中医的里实证，用大承气汤保留灌肠，待胃肠运动、吸收功能稍有恢复后即改用大承气汤胃管注入。进展期主要表现为胰腺及胰周组织严重的感染，为实热证，用清胰承气汤(柴胡、黄芩、木香、川楝子、元胡、枳实、厚朴、大黄)，每日2剂，早晚分服，并配合应用抗生素。恢复期由于使用抗生素和苦寒药物及手术的打击，往往出现脾胃虚弱证候，以香砂六君子汤加减治疗。总共治疗145例，与纯西医手术治疗29例(对照组)比较，病死率明显下降(分别为166%和275%，Ｐ＜005)，并且患者的体温、白细胞计数、呼吸功能、血氧分压、血糖和血浆内毒素水平的改善也明显优于对照组。中医治疗重症急性胰腺炎的作用和疗效是肯定的，中医药对重症急性胰腺炎的治疗作用主要为通里攻下、活血化瘀、清热解毒及抑酶的相互调理作用。李伟等［１１］以逆行胰管内注射牛磺胆酸钠建立犬的急性坏死性胰腺炎(ANP)模型为研究对象，发现模型组支气管肺泡灌洗液(BALF)的TNFα活性升高较血清中TNFα活性升高更为明显，肺组织损伤显著；用通里攻下法中药治疗后，血清和BALF中TNFα及血清中内毒素明显降低，肺组织损伤显著改善。此外，有学者发现活血化瘀类中成药复方丹参注射液可以改善胰腺的微循环，提高胰腺组织对缺氧的耐受，减少氧自由基的产生，进而减轻胰腺组织的病变程度［１2］。另有报道在西医非手术治疗急性胰腺炎的同时，以芒硝大黄冰片(芒硝、大黄、冰片按5∶３∶１研细混匀配制而成)外敷中上腹部，12h更换1次，亦取得满意效果［１3］。至于急性阑尾炎的中药治疗，贾金社等［１4］的研究表明，大黄牡丹汤与薏苡附子败酱散合方有可靠的效果。而在胆石症方面，有学者认为由于胆石症发生的原因尚不清，多数有临床表现的患者目前仍须手术治疗，但残石率和复发率较高。中医药具有安全有效、副作用少等优势，因此非手术治疗及中西医结合治疗将是今后治疗胆石症的新趋势［１5］。

3 术后中医药营养支持和免疫调理作用

已有研究［１6］表明肠道是个功能复杂的器官。肠道除了具有传统认为的营养功能之外，还具有内分泌、免疫和屏障功能。肠道的屏障功能是防止肠源性感染的重要环节。近年来，中医药对肠粘膜的保护作用得到了进一步的研究。张宏颖等［１7］观察了中药黄芪加入全肠外营养(TPN)对胃癌围手术期病人免疫功能的作用，测定了30例接受根治胃切除术的胃癌病人的常规术后补液组、TPN组及TPN添加黄芪组的外周血淋巴细胞转化率和白细胞介素2(IL２)活性，血清可溶性白细胞介素2受体(sIL２Ｒ）和肿瘤坏死因子(TNF)的含量。结果显示，常规术后补液组和TPN组组间及组内4项免疫指标均无显著性差异，TPN添加黄芪组的淋巴细胞转化率和IL２活性明显增高。孙世波等［１8］观察了中药黄芪与全肠外营养(TPN)联合应用改善围手术期梗阻黄疸病人营养状况及提高病人免疫功能的情况。结果显示梗阻性黄疸病人营养不良和免疫功能低下，术后并发症增加，TPN＋黄芪可以弥补TPN的不足，使病人营养指标和免疫功能恢复正常；于庆生等［１9］用中药和肠内营养治疗胰十二指肠切除术后早期的患者，发现胰十二指肠切除术后早期实施中药和肠内营养支持治疗有助于胃肠功能的早日恢复、营养状况的改善和免疫功能的提高，并有助于减少术后并发症的发生。另有报道［20］十全大补汤具有增高病人血浆白蛋白、血红蛋白的作用，可做为外科营养治疗之良方。 4 术后中医药调节肠道功能的作用

腹部外科疾病术后常出现腹胀、发热、肠粘连等。在手术后腹胀方面，邵启惠等［2１］应用中药“排气饮”(主要由大黄、芒硝、枳实、厚朴、莪术、槟榔、甘草组成)水煎内服或从肛管注入，治疗101例各类腹部手术后出现的腹胀，结果症状缓解时间较对照组有非常显著性差异；同期的动物实验也证实，排气饮具有促进肠道蠕动的作用；杨显新［22］应用艾条温和灸治疗术后腹胀，取中脘、天枢、气海、足三里等穴，共治疗31例。结果30例1次治愈，1例2次治愈。笔者多年来对腹部手术患者常规艾灸中脘、气海，每日两次，每次15min，术后当天开始连续治疗3d，发现此法对肠道功能的恢复有明显效果，认为温和灸能起到温通经络、行气活血、调理胃肠气机的作用；王弗冠［23］以党参、白术、麦冬、厚朴、枳实、广木香、陈皮各19g，番泻叶、甘草各6g，组成通肠汤水煎内服，治疗术后腹胀54例，均获痊愈。另外，笔者多年来坚持针刺内关、膻中治疗术后呃逆等证，均获满意效果。术后发热治疗方面，张亚大［24］治疗手术后持续发热48例：阴虚火旺型以六味地黄丸合养阴汤加减；余毒滞留型以大承气汤合红藤煎加减；后期余毒未消、气阴两伤者，用竹叶石膏汤加减；瘀血阻滞型用桃仁承气汤加减；脾气虚弱型用参苓白术散；气血两虚型用八珍汤加减；肝胆气滞型用四逆散加减；结果有效率为92%。术后肠粘连方面，笔者的经验［25］是术后早期运用四磨汤以行气通腑、清热泻浊；同时用粗盐炒吴茱萸热敷腹部，可抑制腹腔内炎症反应，改善局部缺血状态、促进肠道蠕动功能。至于术后感染方面，李振英等［26］以中药当归、黄芪各15g，赤芍12g，浙贝母、陈皮、白术、制乳香、没药各10g，水煎内服；配合伤口局部处理，治疗术后感染致伤口长期不愈者33例。结果治愈31例，1例伤口局限未见扩大，1例失访。其他如化瘀解毒汤、四妙活血汤等治疗术后感染也取得较好疗效。但就整体研究而言，这一领域工作还未受到足够重视，大部分还停留在临床观察的水平上。

总之，在腹部外科手术前后应用中医药治疗方法可以改善病人的机能状态，预防和治疗各类并发症，且已取得了较好的疗效。然而，目前这种应用还不够深入，大多还处于临床观察阶段，如何更好地发挥中医药在腹部外科围手术期的作用，还有待进一步的研究。

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