关于加速康复外科护理在低位直肠癌保肛手术中的应用

作者：苏琳 孙洁 祝爱敏 李楠

【摘要】 目的： 探讨对低位直肠癌保肛手术患者行围手术期加速康复外科护理的安全性及有效性.方法: 对200612/200712进行低位直肠癌保肛手术的23例患者实行加速康复外科护理，观察其对患者术后康复的影响. 结果： 所有患者保肛成功，无吻合口瘘、出血等并发症发生，均痊愈出院. 结论： 对低位直肠癌保肛手术患者行围手术期的加速康复外科护理是安全、有效的，可以减轻患者的痛苦，减少并发症的发生，明显地提高患者住院期间的生活质量，既有利于患者早期的康复，又可以减少住院时间和治疗费用.

【关键词】 加速康复外科；保肛手术；护理

0引言

加速康复外科（fast track surgery，FTS）是采用有循证医学证据的围手术期处理的一系列优化措施，以减少或降低手术患者的生理及心理创伤应激，使患者获得快速康复［1］. 我们对23例低位直肠癌实施保肛手术的患者行FTS的围手术期护理取得了良好的效果.

1对象和方法

1.1对象200612/200712采用全直肠系膜切除加双吻合器吻合技术进行低位直肠癌保肛手术23（男15，女8）例，年龄34～78岁，中位年龄57.1岁. 术前均无癌性梗阻，肿瘤距肛门均5.0～7.0 cm. 全直肠系膜切除采用Heald法，闭合器及吻合器全部采用“RTTA，EEA”系列产品，围手术期采用FTS护理方式. 同时调阅以往同种术式病例23例作为对照组，年龄35～75岁，中位年龄56.4岁，采用常规围手术期护理方式.

1.2方法

1.2.1术前护理

1.2.1.1心理护理介绍围手术期治疗、护理的相关知识. 包括：①详细告知康复各阶段可能的时间；②对促进康复的各种建议；③鼓励早期口服进食及下床活动的建议及措施. 同时对可能出现的手术并发症，也应向患者及家属交代清楚，使之能积极配合治疗.

1.2.1.2术前准备常规备皮，做青霉素、奴夫卡因皮试. 本组23例患者未做传统术前机械性灌肠准备，口服和爽（复方聚乙二醇电解质散）68.56 g轻微导泻，并不嘱禁食，未常规置胃管，麻醉前6 h进水或米汤50～100 mL，进入手术室全麻成功后放置导尿管.

1.2.2术后护理

1.2.2.1严密观察病情严密观察生命体征的变化，观察肛门是否有渗血及骶前引流液的性状及会阴部血运情况并做好皮肤护理.

1.2.2.2饮食护理手术结束，患者清醒后6 h进少量温开水或温盐水约50 mL，术后第1日开始进少量流食，严密观察患者是否有腹胀、恶心、呕吐等情况，争取5 d内恢复肠道内营养，停止静脉输液.

1.2.2.3导尿管的护理术后一般留置导尿管48～72ｈ，拔管前行膀胱冲洗１次，早期拔出导尿管，将有利于患者的早期活动.

1.2.2.4术后康复指导手术当天充分活动双下肢，次日练习在床上翻身，第3日可坐起，第4日下床活动. 全组患者术后均采用静脉止痛泵实施自控止痛，保证早期下床活动.

2结果

全组患者围手术期间情绪稳定， 23例患者中有4例在术后第一日进流质饮食后出现轻微腹胀、恶心，给予胃肠动力药后症状缓解，其他患者进食顺利，无不良反应，营养状况较好. 常规护理术后留置胃管患者仍有3例出现腹胀. 1例男性患者（70岁）拔除导尿管后出现排尿困难，采用物理方法不能缓解，再次导尿后膀胱冲洗，2次/d，定期夹放尿管，2 d后拔除导尿管，排尿顺利. 常规护理组患者术后也出现2例排尿困难. 全组患者无手术死亡，所有病例均保肛成功，无吻合口瘘、出血，无肺部感染、切口感染、泌尿系感染等并发症发生，均痊愈出院. 平均术前住院3.5 d，平均术后住院8.4 d. 常规护理组出现切口感染2例，肺部感染4例，泌尿系感染5例，平均术前住院日7.1 d，平均术后住院日13.5 d（表1，2）. 表1FTS护理组与常规护理组围手术期临床资料对比表2FTS护理组与常规护理组术后并发症对比 3讨论

FTS是一系列有效措施的组合产生的协同结果，采取的措施有三个方面，一是术前患者应有体质与精神两方面的准备［2］；二是减少治疗措施的应激性［3］；三是阻断传入神经对应激信号的传导［4］.

护理在FTS具有非常重要的地位，包括早期康复手术的心理护理，以及鼓励患者尽快恢复正常饮食及下床活动. FTS护理与以往术前常规留置胃管相比，术前不适与恐惧感明显降低，营养状况良好，极大的提高了手术耐受能力. FTS护理术前仅用和爽轻微导泻，并不破坏电解质平衡，以往口服药物加早晚清洁灌肠肠道准备3 ｄ，患者营养状况较差，电解质丢失严重，只有靠静脉输液来保证正常的机体需要，准备时间的延长，必将增加术前平均住院日. FTS护理术前仅需要平均3.5 ｄ就可以完成基本检查及术前准备，常规护理就要达到平均7.1 ｄ的准备时间. 有meta分析研究表明，早期恢复口服饮食可以减少腹部手术后的感染并发症，缩短住院日，并不增加吻合口瘘的发生率［5］. 本组患者全麻清醒后6 h进少量温开水或温盐水50 mL，术后第1日开始进食少量流质，逐日逐次增加至术后第5日完全口服液体及流质，停止静脉输液. 虽然有4例患者进食后出现轻微腹胀、恶心，但给予对症处理后均能缓解，其他患者并无不良反应. 常规护理组患者待肛门排气后拔除胃管才可以逐渐开始饮食，禁食时间长达5～6 ｄ，完全靠静脉给予营养是远远不能达到机体的恢复水平，患者表现出精神欠佳、疲乏无力等状况，必然增加因营养状况差、蛋白水平低等一系列因素导致的切口感染、愈合差等危险. 作者认为应根据患者的自主需要及胃肠道耐受情况，遵循少量多次、逐渐增量的原则进行术后早期进食. 朱维铭等［6］认为，虽然胃肠减压有助于减轻术后腹胀和呕吐的发生率，但这些症状对术后其他并发症的发生率及住院时间没有不利的影响，因此，胃肠减压管只具有减轻腹胀和呕吐的作用，对其他术后并发症的预防没有积极的意义，不应该常规放置. 本组患者术后均未留置胃管，减少了呼吸道粘膜的分泌，并有利于患者咳痰，因此全组患者均未发生肺部感染，常规护理组患者术后肺部感染的发生率却很高，很大的影响了术后的康复，必将增加术后住院时间，也为处理带来了一定难度，甚至危及患者生命. 因为低位直肠癌保肛手术比结肠癌切除术创伤大，手术后易发生尿潴留，术后一般留置导尿管48～72 h，早期拔出导尿管，将有利于患者的早期活动并很大程度上防治泌尿系感染的发生. 本组患者无一例发生泌尿系感染，对照组发生了5例. 实践证明拔管前定时夹放尿管及膀胱冲洗将有利于拔管后排尿. 患者术后不应该长期的卧床休息，因为这样将增加肌肉丢失，降低肌肉强度，损害肺功能及组织氧化能力，加重静脉淤滞及血栓形成，应想尽办法鼓励患者增加术后的活动. 其中充分止痛是早期下床活动的重要前提，全组患者术后均采用静脉止痛泵实施自控止痛，效果良好. FTS护理的一个重要结果是缩短住院时间，因为减少了术前肠道准备时间，并不影响营养的摄入，缩短了术前平均住院日，提高了患者的手术耐受力，术后采用及早进食、拔出尿管和早期下床活动等一系列措施，加速了患者的康复，减少了术后并发症的发生，比常规组平均减少5.1 d住院时间，必将减少治疗费用. FTS护理主要是为了控制或减轻患者围手术期的病理生理反应，其最终目的是促进患者康复，而不仅仅是为了早期出院. 它的意义不仅在于减少了治疗费用，更重要的是提供了更好且有效的医疗护理服务及更好的预后来改善外科手术治疗.

【参考文献】

［1］ 江志伟，李宁，黎介寿.加速康复外科的概念及临床意义［J］.中国实用外科杂志，2007，27(2):131-133.

［2］ Kehlet H， Wilmore DW. Multimodal strategies to improve surgical outcome ［J］. Am J Surg， 2002， 183(6): 630-641.

［3］ Schmidt M， Lindenauer PK， Fitzgerald JL， et al. Forecasting the impact of a clinical practice guide Line for perioperative betablockers to reduce cardiovascular mobidity and mortality ［J］. Arch Intern Med， 2002， 162(1):63-69.

［4］ Jin F， Chung F. Multimodal analgesia for postoperative pain control ［J］. J Clin Anesth， 2001， 13(7):524-539.

［5］ Lewis SJ， Egger M， Sylvester PA， et al. Early enteral feeding versus nil by ‘mouth’after gastrointestinal surgery:systematic review and metaanalysis of controlled trials［J］. BMJ，2001，323(7316):773-776.

［6］ 朱维铭，李宁，黎介寿.加速康复外科治疗［J］.中国实用外科杂志， 2007，27(1):24-27.