关于显微外科皮瓣移植围手术期的观察及护理

1999~2006年我科共进行各类皮瓣移植修复手术100例，因特别强调了围手术期的精心观察与护理，皮瓣全部成活，取得了良好的效果，现将体会报道如下。

1临床资料

本组100例，男77例，女23例，年龄5~82岁。皮瓣类型：前踝上皮瓣移植10例，吻合血管的肩胛背皮瓣游离移植10例，拇背甲皮瓣移植2例，股前外侧皮瓣游离移植3例，断指再植2例，腓肠神经伴行血管筋膜逆行岛状皮瓣15例，前臂骨间背动脉蒂岛状皮瓣16例，额浅动脉岛状皮瓣9例，食指背皮瓣5例，指、趾动脉蒂逆行岛状皮瓣3例，桡、尺动脉蒂岛状皮瓣各1例，邻指邻近皮瓣23例均成活。

2护理

2.1术前护理

2.1.1心理护理。手术室护士术前一天到病房进行访视，通过亲切交谈了解患者的一般情况和心理状况，介绍手术室环境和术中配合事项，由责任护士实施心理护理，根据患者的年龄、病情、文化程度，用浅显易懂的语言进行沟通，使患者对移植过程及预后有一定了解，及时消除其心理障碍，争取患者的理解和配合，这对机体功能康复起着积极作用，也是手术成功的重要因素之一。

2.1.2全身情况判断。对所有患者都进行术前全面心肺功能测定，确定其重要脏器功能是否正常。对凝血功能差的患者及血粘度高的病人术前予积极纠正，指导患者进食高蛋白清淡易消化食物，练习有效咳嗽，戒烟戒酒，练习床上大小便，并强调高龄不是手术禁忌症。

2.1.3术前准备。术前3天应用有效抗菌素，术前1d应剃除供区毛发，剃毛时注意不能刮破皮肤，注意皮肤有无毛囊感染、癣、皮肤创面，注意动脉搏动及静脉充盈情况，受区创面提前3d扩创换药，碘酒消毒，酒精脱碘，盐水纱布湿敷、无菌敷料包扎后送手术室。

2.2术后护理观察

2.2.1严密生命体征及尿量观察。每2h监测血压、呼吸、脉搏、体温1次，观察尿液颜色及量，并详细记录。

2.2.2病室要求。术后患者应安排在一个舒适、安静、空气新鲜的监护室内，室温保持在22~25℃，湿度50%~60%，室内紫外线循环风消毒，物品及地面用含氯消毒液消毒，防止交叉感染，，限制探视，保证病人休息。

2.2.3血管危象的鉴别。术后1~3d最易发生血管危象。皮瓣移植术后24h为血管危象的高峰期，早期以血管栓塞为主，大多因血管吻合处内皮细胞损伤或血液凝固形成血栓，如不及时处理易发生不可逆损害，医生应积极探查，重新缝合。晚期危象以血管痉挛为主，多因情绪不佳、寒冷、疼痛刺激、吸烟、体位不当压迫导致血管痉挛[1]，处理时应积极使用抗凝解痉药物，可口服阿司匹林、潘生丁，肌肉注射罂粟碱，也可静点低分子右旋糖酐和肝素钠。 2.2.4 局部观察与处理。(1)皮瓣色泽。术后3天，观察皮瓣颜色、温度、肿胀程度、有无痛觉等并及时记录。复温后，在自然光线下色泽较健处稍红，青紫色表示静脉回流受阻，由红白转苍白或灰暗表示动脉供血不足。如进行性颜色加深并出现张力性水泡则应通知医生积极处理。(2)毛细血管充盈。用玻璃棒或小指指腹轻压迫皮瓣皮肤呈苍白色，压迫物移去后皮色可在1~2s转红润。(3)肿胀。肿胀是由于创伤反应及血液循环重建后的血流动力学不平衡所致，术后48小时以内肿胀可进行性加重，应抬高患肢，必要时可间断拆线减张或引流。（4）渗血和出血。一旦发生，应和医生一道找出原因，渗血要及时更换敷料，出血较多为皮瓣发生循环障碍者，应立即手术探查，不可采取局部加压止血法。（5）皮温测定。与健侧皮温对照，若患处低于健侧3℃以上，提示血管危象。术后3d每2h测皮温一次，一般情况下皮温维持在27~31℃.31℃以上属正常，如降至27℃以下常提示动脉血液循环障碍，测量部位要固定。（6）抗凝血药物应用观察。显微外科手术后，常强调“三抗”治疗，即抗痉挛、抗血栓、抗感染。用药时应注意出血倾向，及时补液及营养，维持水盐平衡。(7)术后常规护理。术后患者应绝对卧床1周。应在不影响皮瓣血运情况下，定期更换卧位，患肢制动并略高于心脏水平，最好用软枕或支架垫高。局部皮瓣用40~6w烤灯持续照射一周，避免烫伤，多食用新鲜水果及粗纤维含量高的蔬菜，保持大便通畅，合理使用止痛药消除因疼痛所致的紧张和焦虑，防止血管痉挛。(8)戒烟。对吸烟患者入院后应戒烟，并向患者及家属讲明烟中尼古丁等物质容易损害血管内皮细胞，易造成吻合血管栓塞与痉挛[2]，同时应严禁其他人在病房内吸烟。

2.2.5功能锻炼。护士要正确指导并鼓励患者被动关节运动，活动范围由小到大，由被动到主动，保证有效动作，克服疼痛，循序渐进，持之以恒，但不能急于求成。

参考文献

[1]顾玉东.肢显微外科学[M].上海：上海医科大学出版社，1998.31

[2]杜克，王守志.骨科护理学[M].北京：人民卫生出版社，1995.670-672