老年乳腺癌保乳手术59例临床分析

【摘要】 目的：探讨老年乳腺癌保乳手术的临床治疗效果和预后。方法: 回顾性分析天津医科大学附属肿瘤医院1986年12月至2006年12月间的59例老年乳腺癌患者临床病理资料，所有患者均行乳腺癌局部广泛切除术加腋窝淋巴结清扫术，术后行化疗和放疗，受体阳性者行内分泌治疗。结果:中位随访31个月（7～288个月），1例患者局部复发，2例患者远处转移，6例患者死亡，其中2例死于乳腺癌、3例死于脑血管疾病、1例死因不明，余均无瘤存活。5年累积生存率为84%，10年累积生存率为73%；5年累积复发率为3%，10年累积复发率为3%。结论:保乳手术术后并发症少，恢复快，疗效满意，局部复发率低，适用于老年乳腺癌。

【关键词】 老年；乳腺肿瘤；保乳治疗；复发；生存

A Clinical Analysis of Areast Conservation Therapy for 59 Cases of Elderly Breast Cancer

HAO Hongzhi， ZHI Hui， FANG Zhiyi

(Department of General Surgery， Baotou Hospital of Traditional Chinese and Mongolia Medicine， Baotou 014040，China)

Abstract Objective: To analyze the clinical effect and prognosis of breast conservation therapy(BCT) for elderly patients with breast cancer. Methods: A retrospective analysis of clinical pathological data was conducted among 59 elderly patients under the treatment for breast cancer from December， 1986 to December， 2006 in the cancer hospital of Tianjin Medical University. All the patients underwent lumpectomy， axillary lymph node dissection and received radiotherapy and adjuvant chemotherapy. The patients with positive estrogen hormone receptors received hormone therapy. Results: The median follow up was 27 months. One case had local recurrence，2 cases had distant metastasis and 6 cases died. Of 6 deaths，2 deaths were related to breast carcinoma， 3 deaths were caused by cerebrovascular disease， and one case died for an unknown reason. All the other cases recovered and survived. For all the patients ， the total 5-year survival rate and local recurrence rate were， respectively， 84% and 3%；The total 10-year survival rate and local recurrence rate were， respectively， 73% and 3%. Conclusion: The BCT was suitable for the treatment of elderly breast cancer patients for its lower complication rate and lower recurrence rate.

Key words Elderly；Breast carcinoma；Breast conservation therapy；Recurrence；Survive

随着人口的老龄化，老年乳腺癌的发病率正在增加，然而国外的一些大样本临床试验往往把老年人排除在外。老年乳腺癌有其独特的生物学特性，因此寻找适合老年乳腺癌的治疗策略尤为重要。我们对1986年12月至2006年12月在天津医科大学附属肿瘤医院行保乳手术治疗的59例老年乳腺癌患者的临床病理资料进行分析，探讨老年乳腺癌保乳手术治疗的临床效果和预后，为老年乳腺癌保乳手术治疗提供经验。

1 资料与方法

1.1 临床资料 收集1986年12月至2006年12月间在天津医科大学附属肿瘤医院行保乳手术治疗的59例老年乳腺癌患者，所有患者均为60岁以上，均有明确的术后病理诊断，除外肿瘤切缘阳性患者，按照WHO乳腺肿瘤组织学分类标准（2003年）分类，按美国肿瘤联合会(AJCC)制定的临床及病理分期（第六版）标准进行临床分期，59例老年乳腺癌的临床及病理资料见表1。

患者均为女性，年龄60～97岁，中位年龄72.5岁。左乳32例，右乳27例。肿瘤直径为3.10±1.79cm，肿物距乳头的距离为6.25±3.01cm。肿物位于外上象限者最多为28例（24.6%），中上7例，中外3例，外下象限4例，中下2例，内下象限6例，中内2例，内上象限6例，中央区2例。随访7～288个月，中位随访时间为31个月，1例患者失访，随访率为98.31%。

1.2 手术方法 59例患者均行保乳手术，即乳腺癌局部广泛切除加腋窝淋巴结清扫术。术中切缘距肿瘤2～3cm以上，并且冰冻切缘阴性。

1.3 化疗 26例（44.07%）患者行术后化疗，其中有2例患者因年老体弱术后口服氟铁龙1年，其余均行静脉全身化疗，CMF、CAF、CEF或TE方案，术后1～2周开始化疗，化疗6周期。表1 59例老年乳腺癌患者的临床及病理特点

1.4 放疗及内分泌治疗 22例（37.29%）患者行术后放疗，放疗开始时间于术后10～74天，中位天数34天。全乳腺切线照射50Gy，瘤床追加照射10～20Gy;有腋窝淋巴结转移者，腋窝、锁骨上下区及内乳区照射50Gy，共5周。激素受体阳性者术后口服三苯氧胺（TAM）或者芳香化酶抑制剂3～5年，共27例（45.76%）患者接受内分泌治疗，其中12例患者服用TAM，11例服用来曲唑，4例服用TAM后改用来曲唑。术后复发者行局部切除，并行放疗或者内分泌治疗。

2 结果

2.1 病人特点及治疗情况 老年乳腺癌在初次诊断时多伴有其它疾病，本组59例患者中27例（45.76%）合并其它疾病，11例（18.64%）合并两种或以上疾病，主要为冠心病、高血压、糖尿病等。手术过程顺利，术中出血不多，无意外发生，术后恢复良好，于2～7天拔除腋窝引流管，切口均Ⅰ期愈合，无并发症，对保留乳房的外形满意。26例和22例患者分别顺利完成术后化疗和放疗，无明显化疗和放疗相关合并症发生。

2.2 病理及受体检查结果 浸润性导管癌为老年乳腺癌患者主要的病理类型，占到66.10%（39/59），粘液腺癌为10.17%（6/59）。患者清除淋巴结数为9～31枚，中位数18枚。腋窝淋巴结阴性者39例(66.10%) ，阳性者20例（33.90%），其中1～3个阳性者16例(27.12%)， ≥4个阳性者4人(6.78%)。50例临床N0期患者行腋窝淋巴结清扫术，其中16例（32%）有淋巴结转移，其中转移数1～3个为15例，只有1例（2%）转移数为4个。本组82.69%患者为激素受体阳性，其中73.8%患者为ER阳性，64.71%为PR阳性，87.50%的患者为Her-2阴性。

2.3 生存及预后情况 在随访7～288个月（中位31个月）间，1例患者于术后24个月乳腺局部复发并出现肺转移，该患者肿瘤直径6cm，ⅢA期，浸润性导管癌，无淋巴结转移，ER(+)，PR(-)，术后行TAM内分泌治疗，未做放疗。复发后行乳腺局部广泛切除术和TAM内分泌治疗。1例ⅡA期患者，肿瘤直径3.5cm，术后无淋巴结转移，行TEC方案化疗和放疗，ER(+)，PR(-)，来曲唑内分泌治疗，于术后23个月出现椎体转移，对症治疗。6例患者死亡，其中2例死于乳腺癌，3例死于脑血管疾病，1例死因不明，余均无瘤存活。5年和10年累积生存率分别为84%和73%，5年和10年累积复发率均为3%。

3 讨论

乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一，其发病率在世界范围内均呈上升趋势。在西方国家，43%的乳腺癌是发生在65岁以上的[1]。因此提高老年乳腺癌患者的生存率和生活质量日益重要。老年乳腺癌有其独特的生物学特点，治疗上也具有相对的特殊性。

手术依旧是老年乳腺癌最主要的治疗方法。随机临床对照试验显示，在大多数老年乳腺癌患者中单用三苯氧胺是不能够控制疾病的，而且当肿瘤局部复发时，多数是需要手术治疗的[2]。20世纪70年代以来，随着对乳腺癌生物学研究的深入，加之乳腺癌早期诊断率的提高，保乳手术已经成为乳腺癌手术治疗的一种重要术式。随后的大样本临床试验研究也表明保乳手术与改良根治术在肿瘤局部控制、无复发生存率和总生存率上疗效相同[3]。随着人们生活水平的提高，老年人也有追求美的愿望；另外，与改良根治或根治性手术相比，创伤小是保乳手术的明显优势。老年人常伴有糖尿病、心脑血管等慢性疾病， 术后恢复较慢，并发症的发生率也较高，因此保乳手术更适合于老年患者。葛国祥等[4]分析了166例60岁以上老年乳腺癌发现，Ⅰ期患者5年生存率为89.1%，Ⅱ期患者为60.2%。法国和意大利学者报道的809例70岁以上的Ⅰ～Ⅱ期行保乳手术的乳腺癌患者，术后常规放疗，中位随访67个月的结果显示：局部复发率为2.8%，5年和8年总生存率分别为86%和74%[5]，因此老年乳腺癌行保乳手术同样不影响总生存率并且有较低的局部复发率。本组行保乳手术患者的5年和10年累积生存率分别为84%和73%，与上述报道相仿。

腋窝淋巴结清扫是保乳手术的重要组成部分。腋淋巴结清扫能够取得根治性手术的效果，并且提供准确的腋窝分期的信息，但同时会带来很多的并发症，严重影响了患者的生存质量。对于临床触诊腋窝淋巴结阳性的乳腺癌患者，如果身体能够耐受是应该行腋窝清扫的，而对于临床触诊腋淋巴结阴性的老年乳腺癌患者，其腋淋巴结清扫的意义尚有争议。Martelli G等[6]的随机临床试验显示，在未行腋淋巴结清扫的T1N0期老年乳腺癌患者中，乳腺癌死亡率和5年总生存率与清扫组没有差异。他们的另外一项研究选取了354例年龄大于70岁的原发乳腺癌患者，所有患者均为临床触诊腋窝阴性，行保乳手术和三苯氧胺治疗而未行腋窝淋巴结清扫和术后放疗，中位随访15年发现，16例患者在中位随访3年时病变累及了腋窝，15年腋窝疾病累积发生率仅为4.2%（95%可信区间为2.6%～7%），其中pT1期肿瘤为4.0%（95%可信区间为2.3%～7.2%）。另外，83%的患者死于非乳腺癌。我们的研究中，50例临床N0期患者腋窝淋巴结清扫术后病理示，16例（32%）有淋巴结转移，其中转移数1～3个为15例（30%），只有1例（2%）转移数为4个。因此对于腋淋巴结阴性的老年乳腺癌患者单纯行肿物局部切除，术后辅以内分泌治疗可能是安全的，而对于少数后来疾病累及腋窝的病人可以行腋淋巴结清扫。另外，老年人也同样适合做前哨淋巴结活检，如果活检阴性，则可以避免常规的腋窝淋巴结清扫，不过尚需要更多的试验证实。

乳腺癌保乳术后应常规应用辅助放疗，如果不放疗，局部复发的机会将显著升高。多个随机临床试验比较了早期乳腺癌单纯行保乳手术与保乳术后加放疗的疗效，结果显示，手术加放疗组较单纯手术组的局部复发率平均减少了75%（63%～89%）。部分试验的生存资料显示，放疗组生存率优于未放疗组。老年乳腺癌具有更好的生物学特性，比如激素受体阳性率高，肿瘤细胞增殖慢，P53多较正常，Her-2状态多为阴性。另外，不少试验也发现保乳术后的局部复发率是随着年龄增长而降低的，这说明老年乳腺癌患者可能在术后放疗中获益不多。Lee等[5]对1978-2003年间163例保乳术后不适合或拒绝放疗的患者进行研究，结果20例（12%）局部复发，该研究认为，保乳术后免除放疗的理想人群应包括：年龄大于50岁，肿瘤细胞组织学Ⅰ～Ⅱ级，肿瘤最大直径在1.5cm以下，手术切缘阴性。因此看来即使老年患者仍然可以从放疗中获益，老年患者免除放疗仍需严格的适应证并且还需要大宗的研究。

老年乳腺癌的激素受体水平较高，因此内分泌治疗在老年乳腺癌的综合治疗中占有重要的地位，有效率高，不良反应少，依从性好。对于70岁以上激素受体阳性的乳腺癌患者，单纯肿块切除加辅助三苯氧胺治疗是合理的选择。近年来乳腺癌内分泌治疗的药物研究发展很快，第三代芳香化酶抑制剂来曲唑和阿那曲唑的疗效优于三苯氧胺，并且对子宫内膜组织的影响较小，对生活质量影响较小，为老年乳腺癌患者提供更多的选择。本组有27例（45.76%）患者接受内分泌治疗，其中12例患者服用三苯氧胺，11例服用来曲唑，4例服用三苯氧胺后改用来曲唑。由于缺乏循证医学证据，老年乳腺癌术后是否需要化疗仍有争议。不过老年乳腺癌的化疗收益不会很大，加上毒副反应较大，多数老年乳腺癌患者不适合化学治疗，而对于身体条件较好的高危复发病例，如淋巴结转移较多、激素受体阴性的病人，则应该行化疗。