关于老年髋部骨折并糖尿病患者的围手术期护理

作者：向敏 骆华松 王礼敏 李祖丹

糖尿病（diabetes mellitus，DM）是一种全球分布广泛的终身治疗的慢性病，其在发达国家中发病率及死亡率仅次于心血管病及肿瘤。随着社会人口老龄化、人们生活水平的提高和膳食结构的改变，我国ＤＭ的患病率逐年上升。因糖尿病导致糖，脂肪及蛋白质代谢紊乱使骨骼内糖蛋白和Ⅰ型胶原合成减少，钙吸收减少容易继发骨质疏松，轻微外伤即可致骨关节损伤，尤以髋部骨折常见。一般对于老年髋部骨折患者来说，若无严重的并发症，糖尿病并不是手术的禁忌症。但糖尿病患者易出现各种情况，如感染及组织愈合能力较差等，从而增加手术风险。正确的围手术期护理，将有效降低此类病人的手术风险和并发症的发生率。

1 资料与方法

1.1一般资料2008年１月～2009年12月期间，我科共收治老年髋部骨折并糖尿病患者58例，其中男37例，女21例，年龄55-91岁，均为Ⅱ糖尿病患者。58例患者入院时空腹血糖为8.9-32mmol／Ｌ，尿糖（＋）-（＋＋＋）。

1.2 治疗方法58例患者中，股骨颈骨折35例，采用全髋关节置换术20例，采用人工股骨头置换术15例，股骨粗隆间骨折23例，采用切开复位，ＤＨＳ内固定15例，PFNA固定6例。

2 围手术期护理

2.1 术前护理

患者入院后即监测五点血糖（空腹血糖、三餐后２小时血糖、睡前血糖）。医生根据血糖水平决定使用降糖药物的种类及每天测定血糖的时间及次数，护士严格遵嘱执行。指导并按时予患者服用降糖药或按时注射胰岛素针。本组有４例患者入院时空腹血糖为28-32mmol／Ｌ。入院后即根据医嘱使用0.9％氯化钠50ml加诺和灵Ｒ胰岛素针50ｕ，使用恒速微量泵以6-14u／ｈ恒速静脉推注，根据血糖情况随时调整胰岛素用量。当患者空腹血糖控制在10mmol／Ｌ左右时，改为餐前及睡前皮下注射胰岛素。当血糖控制在至空腹血糖为＜8.3mmol／Ｌ，或餐后血糖为（10.2±1.7）mmol／Ｌ，才能进行手术［2］。

2.2 心理护理

ＤＭ患者围手术期的心理特征是重度焦虑不安和悲观消极情绪，患者思想负担重。护士应做到密切与患者沟通心理，术前详细检查，积极做好术前准备工作。用成功病例来提高患者的自信心，向患者说明ＤＭ不是手术的禁忌症。当患者看到前一个ＤＭ患者同样的手术后能顺利康复时，对其能起到极大的鼓舞作用。医护人员还应对患者进行说服，鼓励和支持，帮助老年患者克服焦虑不安，悲观，消极心理，积极配合手术治疗。

3 术后护理

3.1 严密观察病情，监测生命体征及血糖术后加强心电及五点血糖监测，观察患者神志、周围循环、尿量及皮肤弹性等情况。护士应清楚了解患者术前血糖及胰岛素使用情况。因患者术前禁食禁饮８～10ｈ以上，为防术中出现低血糖反应，术日早餐前胰岛素针应暂停注射。术后6小时左右开始进食，继续用胰岛素针控制血糖水平，尽量用不含糖补液，若需用含糖补液，注意按３～4ｇ糖加入1ｕ胰岛素比例给予。

沿用术前胰岛素的用量一般可将血糖控制在基本正常水平。若术后由于精神紧张或手术应激造成血糖升高，则继续需使用微量恒速仪静推胰岛素或静滴胰岛素降低及控制血糖。术后控制空腹血糖稳定于（8.0±1.1）mmol／L，术后14天开始伤口间断拆线，伤口愈合后可改用口服降糖药。

3.2 保持术肢正确体位

术后患肢应抬高，以利血液循环，制动并予外展30°中立位，穿戴矫形鞋固定［3］。人工髋关节置换术后于患者两腿间夹一皮枕，禁止患肢行屈髋，过度内收及外旋动作，以防脱位。对于躁动及不配合的患者可使用患肢皮牵引带牵引维持术肢外展中立位，或使用髋关节固定带固定术肢髋部。同时密切观察患肢末梢血运、感觉、足背动脉搏动情况及足趾活动情况。 3.3 褥疮的预防

老年ＤＭ患者手术后麻醉未清醒或卧床活动不便极易发生褥疮，术后应注意防褥疮护理，每两小时指导翻身一次，检查身体受压部位皮肤血运情况，定时局部皮肤按摩，高度警惕褥疮的发生。

3.4 预防感染

老年ＤＭ患者长期高血糖，细胞免疫功能减退，机体抵抗力降低，极易发生感染或导致感染加重。应遵医嘱准确，按时合理地使用抗生素，严密观察患者体温变化，术后3天测体温4次／日，当体温超过38℃，伤口敷料有渗液或臭味等感染迹象时，及时报告医生处理。同时做好中心静脉插管及尿管的护理。加强观察，应尽早拔除介入性插管，防止继发性感染。

3.5 合理控制饮食

做好饮食护理及宣教，是控制血糖的关键之一。护士应严格遵循饮食治疗原则，向患者反复讲授均衡饮食及蛋白质对伤口愈合的重要性，鼓励患者多进食鱼、蛋、无糖牛奶等高蛋白及无糖饮食，对于咀嚼吞咽功能差，食欲差的患者，可采用口服或鼻伺高蛋白营养素，保证营养摄入。期间监测血糖变化，及时调整胰岛素用量，使血糖控制在６-８mmol／Ｌ之间左右。

3.6 功能锻炼

患者麻醉清醒后，即可指导患者进行术肢足背伸，跖屈动作，以及股四头肌等长舒缩锻炼，促进血液循环。术后８～14ｄ可行术肢功能锻炼：①行仰卧伸腿位，收缩股四头肌，缓慢收患侧足跟，向臀部滑动，使髋屈曲，足尖保持向前，禁止髋内收，外旋。②仰卧屈膝，屈髋，一手托膝，一手托足跟，屈髋＜90°。14ｄ拆线后可于床上坐起，可试行使用助行器于床边站立，患肢不负重，每次20-30min，每日练习数次，每次以不引起疲劳为度。逐渐练习至持拐下地短距离行走。行走时注意安全，患者在扶拐行走阶段，护士要做好患者的安全护理。

3.7 出院指导

患者康复出院，护士应做好出院宣教。指导患者及家属出院后掌握使用血糖仪监测血糖，大力加强患者胰岛素笔注射胰岛素的实践训练和操作目的教育。按时服用降血糖或注射胰岛素，注意无糖饮食，合理控制总能量。同时继续加强患肢功能锻炼，指导患者每日进行髋关节方向功能锻炼，患肢不负重行走。半年内患肢勿行盘腿，屈髋动作，坐位时身体勿前倾，勿坐矮凳。外出注意安全，可适当运动，如散步，跳慢舞等，避免做对关节产生过度压力及造成摩损的运动，如快跑，登山等。定期复诊 。

4 小结

老年髋部骨折并糖尿病患者，易增加手术的风险和术后并发症的发生。全面、细致的围手术期护理对此类患者的康复过程起至关重要的作用。医务人员应掌握糖尿病专业知识，术前、术后密切观察患者血糖情况，以及生命体征变化。护患沟通，做好心理护理，饮食护理，指导并协助术后患肢正确的功能锻炼方法，做好详细出院健康宣教。通过有效的治疗和精心的围手术期护理，本组58例老年髋部骨折并糖尿病患者血糖得到良好控制，有效降低了手术风险率，无1例并发症发生，术后康复出院。

参 考 文 献

［1］明绍文，郭瑞林．实用糖尿病学［Ｍ］．北京：人民军医出版社， 1998，12：338.

［2］黄纲，李佛保，等．老年糖尿病患者骨科围手术期处理［J］．李佛保论文集， 2006：176-177.

［3］成翠香，乔敏，巨宝兰，等．全髋关节置换术后患者预防置换关节脱位的护理［J］．南方护理学报，2004，11（11）：28-29.