关于３９７例腹腔镜胆囊切除联合手术分析

作者：熊沛周晓初熊少伟尹耀新彭毅叶建宇

【论文关键词】腹腔镜；胆囊切除术；联合手术 【论文摘要】目的探讨腹腔镜胆囊切除联合手术临床应用价值。 方法回顾分析从2000年来397例腹腔镜胆囊联合手术的临床资料。 结果全部病例无中转开腹，无并发症。与腹腔镜胆囊切除术患者比较，术后平均留院时间相近。 结论腹腔镜胆囊切除联合手术能安全、有效、微创地处理腹腔内多个病灶，值得在临床上推广应用。 随着腹腔镜技术的发展，腹腔镜胆囊切除联合手术的应用范围逐步扩大[1，2]，由于其能有效地处理腹腔内多个病灶，减少传统联合手术中需延长切口或另行切口引起的创伤，充分体现了腹腔镜手术的优越性。我院从2000年以来共完成腹腔镜胆囊切除联合手术397例，现分析如下。 1临床资料与方法 1．1般资料本组397例，男186例，女211例。年龄17～75岁，平均38.7岁。胆囊病变中372例为胆囊结石伴胆囊炎，25例为胆囊息肉。手术类型包括：胆囊切除+胆总管探查术223例，胆囊切除+阑尾切除术26例，胆囊切除+疝修补术22例，胆囊切除+子宫附件手术37例（包括：卵巢囊肿剥除、子宫肌瘤剥除、子宫内膜异位症电灼术等），胆囊切除+肠粘连松解术68例，胆囊切除+肝囊肿开窗术10例，胆囊切除+精索静脉高位结扎术3例，胆囊切除+右肾囊肿开窗术5例，胆囊切除+肝活检术2例，胆囊切除＋脾切除1例。术前明确诊断的有备手术308例，术中探查发现新病灶的无备手术89例。诊断方法包括病史、体征、实验室检查、B超、MRCP以及术中探查等。 1．2手术方法上腹部手术留置胃管，下腹部手术或手术时间长者留置导尿管；所有病例均采用气管内插管全麻。首先在脐部做套管穿刺。放入腹腔镜常规探查腹腔，明确病灶的性质和部位，决定手术后，合理安排操作孔的位置，大部分病例手术可通过胆囊切除的穿刺孔完成，少数病灶相隔较远或患者肥胖者，可增加穿刺孔。手术方法简介如下： 胆囊切除联合胆总管探查术：常规四孔腹腔镜胆囊切除术法入路，分离胆囊三角区、结扎胆囊动脉及胆囊管，牵引胆囊，显露胆总管，穿刺后切开胆总管，置入胆道镜(德国Wolf公司生产，Ф6 mm)，用取石篮取净胆总管内结石，确认胆总管内无残石已通畅后，置入T管或内置引流管[3]，缝合胆总管，切除胆囊。 胆囊切除联合阑尾切除术：常规切除胆囊后，调整病人体位为头低足高的屈氏体位，将腹腔镜移至剑突下戳孔，脐部戳孔作为主操作孔，找到阑尾，用钛夹或丝线双重结扎阑尾系膜，电凝钩切断系膜；阑尾根部用内镜套圈套扎后切断，残端用电凝钩电凝黏膜后不包埋。 胆囊切除联合疝修补术：确认疝环的位置后，将疝内容物复位，用3-0或4-0的可吸收线从疝环内侧开始作间断缝合，关闭疝环，然后将松弛的腹横筋膜间断缝合至髂耻束上，再常规切除胆囊。 胆囊切除联合子宫附件手术：① 卵巢囊肿切除术：先行囊肿减压，用电凝钩沿囊壁切除囊肿，卵巢缺口电凝止血。② 子宫肌瘤剥除术：带蒂的浆膜下肌瘤5例，用丝线结扎肌瘤蒂部，切下肌瘤；无蒂的浆膜下肌瘤8例，用电凝钩于肌瘤正中纵形切开子宫肌层，深达肌瘤，用分离钳在包膜内完整分离、剥离肌瘤，创面镜下间断缝合。③ 子宫内膜异位症电灼术：松解粘连，用电凝钩烧灼或切除腹膜病灶。 胆囊切除联合肠粘连松解术：本组均为局限性肠粘连，牵拉肠管，使粘连带保持一定张力，使用电凝钩，剪刀或超声刀分离粘连。 胆囊切除并肝囊肿开窗术：用针穿刺囊肿吸净囊液，再用电钩在囊肿顶部开窗，窗口的直径大于囊肿直径的2／3，囊肿的内壁用电凝棒凝固，放置腹腔引流。 胆囊切除并精索静脉高位结扎术：找到精索，切开其表面的腹膜，分离出精索血管，游离精索内动脉后予以保留，用7号线将所有曲张静脉双重结扎或用钛夹夹闭，从中间切断。 胆囊切除并肝活检术：2例患者在行腹腔探查时发现肝右前叶及左內叶分别有一直径1cm左右的结节，性质不明，决定行肝活检术。用抓钳夹住结节，用超声刀楔形切除，标本装入标本袋后取出。 胆囊切除并右肾囊肿开窗术：完成LC术后，于右结肠旁沟处提起后腹膜打开，显露肾脏并分离出囊肿，切除囊肿顶部，吸净囊液，电凝或超声刀止血。置入腹腔引流管。 胆囊切除联合脾切除术：此例为胆囊结石合并原发性血小板减少性紫癜的患者。 先采用头高脚低并向左侧倾斜体位，右上腹穿刺孔同LC术，作常规腹腔镜胆囊切除术，再垫高患者左肋下，取右侧30°斜位，于左侧腋前线、脾脏下缘置入12mm套管，作为主操作套管，剑突下及右锁骨中线的穿刺孔作为辅助操作孔，完全腹腔镜下切除脾脏。 2结果 所有手术顺利，无中转开腹，未发生术中术后并发症。大部分患者于手术后当天即可下床，术后患者下床活动平均时间为17.2h。术后第1d即开始进流质饮食，并均于术后3d内肛门排气。术后住院时间3～12d（平均6.3d），和同期行腹腔镜胆囊切除术患者的术后留院时间3～8d（平均5.1d）相近。