关于1例累及下咽的颈段食管癌手术患者的护理体会

【摘要】目的:探讨颈段食管癌手术术前、术后的护理及观察护理要点。 方法:术前对病人给予充分的心理护理及术前准备，术后对生命体征及可能发生的并发症进行临床观察及护理。 结果:护士掌握食管癌术后护理，预防性采取措施，能降低术后并发症，减轻患者痛苦，增进健康。

【关键词】食管癌；观察；护理

食管癌是发生在食管上皮组织的恶性肿瘤，是常见消化道恶性肿瘤之一，食管癌的治疗方法有手术治疗，放疗，化疗及中医药治疗。以手术治疗为主。颈段食管癌因其侵及器官多，手术范围大，给手术带来很大的难度，同时也对护理工作提出了更高的要求。我科于2009年12月1日全麻下为一名颈段食管癌累及下咽的病人行全喉全下咽食管切除，胃代食管手术。经过医护人员精心的治疗和护理，术后18天临床治愈出院。现将护理体会报道如下：

1临床资料

患者，女，67岁，因“吞咽不畅，梗阻感一个月 ”于2009年11月17日来院，外院颈部CT发现“气管后占位”，门诊以“下咽食管肿物（癌？）”收入院。入院查体：会厌无红肿，双声带光滑，运动好，左梨状窝变浅，饱满，黏膜尚光滑，颈部未触及肿大淋巴结。颈部＋上纵隔核磁强化检查：食管起始部管壁明显增厚，不均匀强化；于2009年11月23日全麻下行食道镜探查取病理术。病理回报：鳞状细胞癌。请胸科会诊后，于2009年12月1日全麻下由耳鼻喉科联合胸科及普外科行全喉全下咽食管切除，左侧选择性颈清扫（左颈Ⅲ，Ⅳ，Ⅴ区淋巴结），食管剥脱，咽胃吻合术，低位气管造瘘术，空肠造瘘术。术后诊断：颈段食管癌累及下咽。术后抗感染，对症，支持治疗，空肠造瘘泵入营养液。术后18天已进软食，气管造瘘口通畅，痰量不多，颈部及腹部切口愈合良好，病人一般状况较好，保留空肠造瘘，临床治愈出院。

2护理

2．1术前护理

2．1．1心理护理。喉全切后发音功能丧失，降低了无喉患者的生活质量，使他们在精神上产生了巨大的压力[1]。与患者及家属及时沟通，稳定情绪，耐心解释手术的必要性、术前准备的目的以取得合作，做好充分的心理准备，树立战胜疾病的信心。

2．1．2充分作好术前准备。提前备好写字板以便术后及时沟通。训练患者床上大小便及有效咳嗽、咳痰。指导患者进高热量、高蛋白、高维生素的流食或半流食，增加营养、提高抵抗力。术前一日进流食，静脉补液，晚8点清洁灌肠，晚12点开始禁食水，术晨放置胃管，妥善固定，防止脱落，保持负压引流持续有效。

2．2术后护理

2．2．1麻醉未醒时给去枕平卧位，氧气吸入，心电及血氧饱和度监测，清醒后可酌情给予平卧位或斜坡位，头前倾15-30度，减轻颈部张力。密切观察生命体征的变化。术后第二日，病人突然出现呼吸急促，胸闷，不能平卧。

床头胸片：心影增大。心电图：IRBBB。急请心内科会诊，考虑心功能不全。遵会诊意见：喘啶0.25，速尿20mg bid IV。次日呼吸困难，胸闷，憋喘症状缓解。

2．2．2病室内放置温，湿度计，备加湿器，保持病室温度18-22度，湿度50%-60%[2]。15-20分钟气管内滴药一次，气管造瘘口处以湿纱布覆盖，可阻挡灰尘及避免干燥空气对呼吸道黏膜造成的不适。 2．2．3指导并鼓励有效咳嗽，咳痰，及时清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，预防肺部并发症。生理盐水100ml+庆大霉素8万单位+靡蛋白酶4000单位配制的药液15-20分钟气管内滴药一次。盐水20ml+沐舒坦30mg与生理盐水100ml+庆大霉素8万单位+氢化考的松20ml配制的溶液自术后第一日起每6小时交叉雾化吸入，直至病人出院。术后第三日大量黄色粘稠痰转为少量白色稀痰。

2．2．4术后严格禁食水，禁食水期间，每日由静脉补液。术后第二日肠蠕动恢复，经空肠造瘘管泵入营养液（瑞素），空肠造瘘管共泵入营养液13天。术后9天在医生指导下开始试经口进食，少食多餐，以易消化的无渣食物为主(如稀饭、面条、鸡蛋羹、豆腐等)，避免进食冷流食，不能吃辛、辣刺激性食物。

2．2．5保持各引流管可靠固定，通畅。观察引流液的量，颜色和性质。病人术后带回胃肠减压管一枚，持续胃肠减压中引出液为黄褐色液，每日约10-20ml，术后5天拔管。颈部三枚引流术后第一天共引血性液约70 ml，术后第二日即引极少量血性液，术后第三天三枚引流全部拔出。空肠造瘘管营养液泵入前后及每500ml营养液之间均以20ml温开水冲洗造瘘管，防止造瘘管堵塞。造瘘管以无菌纱布包裹并以腹带固定，防止细菌污染及脱管。留置尿管术后第一日即拔除，自行排尿顺利。监测24小时尿量，每日尿量维持在1450-2700ml。

3讨论

颈段食管上端与咽相连，下至胸骨上切迹平面，前方与气管后壁相连，两侧与甲状腺侧叶和颈血管鞘相邻，食管后方有咽及食管隙[3]。由于缺乏浆膜层覆盖，颈段食管癌可很快穿透黏膜壁，侵透肌层，向外侵及气管后壁、及甲状腺，累及喉或下咽。因其手术范围大并发症多，是耳鼻喉科的一个高风险手术。术后机体的过度疲劳和精神紧张会引起心率失常，老年人由于机体衰老，感觉迟钝，即使发生较严重的心率失常早期也无明显不适。术后切口疼痛导致排痰不畅，麻醉过程中麻醉药物刺缴及气管插管对气管粘膜的损伤，容易引起支气管炎、支气管肺炎、肺不张等肺部并发症。我们通过细致的观察和精心的护理，及时发现并给予了心率失常有效的治疗。指导并帮助病人咳痰，及时清除呼吸道分泌物，早期促使肺扩张，改善呼吸功能。营养不良是影响恶性肿瘤患者术后恢复的原因[4]，通过对病人饮食的护理与监控，避免了吻合口瘘和吻合口狭窄的发生，使病人在较短的时间内康复出院。

参考文献

[1]刘兆华.现代喉外科学[M].北京:军事医学科学出版社，2001:426

[2]李小寒.基础护理学[M].4版.北京：人民卫生出版社，2008，12

[3]田勇泉.耳鼻咽喉-头颈外科学[M].6版.北京：人民卫生出版社，1996.203

[4]王晓兰.喉癌术后患者营养支持的临床研究[J].医药论坛杂志，2004，25(5):16-18