高龄高危食管癌和贲门癌患者的围手术期护理

【摘要】 目的：探讨高龄高危食管癌和贲门癌患者的围手术期护理问题，为进一步提高对高龄高危食管癌和贲门癌患者的护理质量提供依据。方法：对49例经手术治疗的高龄高危食管癌和贲门癌患者的术前及术后护理进行回顾性分析。结果：49例患者48例治愈，住院死亡1例，发生并发症15例。结论：正确有效的围手术期护理，对减少高龄高危食管癌和贲门癌患者的术后并发症、促进患者早日康复至关重要。

【关键词】 高龄高危；食管癌；贲门癌；护理

2003年1月至2007年10月我院共手术治疗食管癌和贲门癌患者948例，其中高龄高危患者49例，高龄高危患者由于重要脏器功能减退，同时多伴有心肺功能不全，体质虚弱，对手术耐受力差，加上剖胸手术对心肺系统的直接影响，术后并发症的发生率可达60%[1]。我们对高龄高危食管癌和贲门癌患者加强了围手术期的护理，取得了较为满意的效果，现将围手术期的护理体会报告如下。

1 临床资料

1.1 入选标准 患者年龄在70岁以上，术前重度呼吸功能不全，最大通气量（MVV）<50%，或心功能<Ⅱ级。所有患者术前均行食管镜或胃镜检查并取得病理资料，证实为食管癌或贲门癌。

1.2 一般资料 符合入选标准49例患者中男37例，女12例，年龄范围70～80岁，平均年龄75岁。其中食管上段癌3例，食管中段癌26例，食管下段癌11例，贲门癌9例。

1.3 患者情况 所有患者术前分别行胸部CT、彩色超声心动图、心电图、X线胸片、生化全套、血气分析及肺功能测定等检查。检查结果发现合并心律失常3例、高血压7例、糖尿病4例，其中有上述2种或2种以上合并症同时存在者6例。

1.4 治疗结果 49例患者中治愈出院48例，住院死亡1例。围手术期发生并发症15例，发生率为30.6%（15/49），包括呼吸衰竭3例，肺部感染6例，肺不张2例；心律失常3例；颈部吻合口瘘1例。死亡1例死于呼吸衰竭。

2 护理体会

高龄高危患者剖胸术后的并发症主要是肺部感染和呼吸衰竭，其死亡率高，预后凶险[2]。本组患者发生并发症15例，其中肺部并发症11例，占73.3%。因此，在围手术期严格呼吸道管理，正确处理呼吸道并发症是救治高龄高危患者的必要条件。

2.1 术前护理 术前要关心体贴患者，讲解手术经过以及护理措施，有条件让同种病例患者现身说法，减轻其顾虑，使患者能够以良好的心态对待手术。术前强化宣教，培养患者正确有效的咳嗽和排痰方式，加强呼吸功能锻炼，常规超声雾化吸入，应用抗生素预防肺部感染，术前尽早戒烟，定时定量吸氧（3L/min，每日2次，每次0.5小时）。指导患者进行腹式呼吸、缩唇呼吸，避免受凉，防止呼吸道感染。术前有合并症的要纠正异常指标，使各重要器官在围手术期保持良好的功能状态。合并心率失常者要加以控制，以防心源性猝死；合并高血压患者，术前应用降压药，严密监测血压变化至正常范围，以防血压波动过大致脑血管意外和心力衰竭；糖尿病患者，指导低糖饮食，使用胰岛素，使血糖得到有效控制。

2.2 术后护理

2.2.1 体位及活动 患者回病房后去枕平卧，头偏向一侧，1～2小时后摇高床头30～45度，尽早半卧位。翻身或坐起时防止引流管牵拉扭曲。术后1～2天适当床上活动。

2.2.2 呼吸道管理 呼吸道管理是手术成功的关键，应经常取半卧位或坐位拍背，挤压气管以刺激其咳嗽、排痰，体弱、咳嗽无力者可用纤支镜吸痰，重症呼吸功能不全、呼衰者应使用呼吸机辅助呼吸，必要时行气管切开。

2.2.3 心血管系统的监测 高龄患者心肺功能减退，术后常规使用保护心肌和改善心功能的药物。密切观察心率、心律、血压、脉搏和心电图的变化。

2.2.4 抗生素的正确应用 术后合理、有效、足量的抗生素应用对预防肺部感染是非常重要的。

2.2.5 胃肠减压 有效的胃肠减压可以避免由于胃肠潴留使肠胃扩张而挤压肺组织造成呼吸功能不全。

2.2.6 营养支持 有效的营养支持非常重要。由于进食不畅，进行性体重减轻和营养不良在高龄高危患者中极为多见，这也是高龄高危食管癌和贲门癌患者术后并发症和手术死亡率增高的另一主要原因[3]。因此，术前高营养支持和术后能否早日建立胃肠营养对手术治疗的成败亦很关键。患者术前根据情况予脂肪乳或氨基酸静滴，必要时输血或白蛋白。常规留置十二指肠营养管。禁食期间，第1～2日，每日补液2 500～3 000mL，补钾3～5g。术后48小时始经十二指肠营养管缓慢滴入营养液500～1 000mL，不足部分由静脉输入补充，如无不良反应，则每日逐渐增加滴入量，至第5日可予足量3 000mL左右。营养液开始最好用葡萄糖或糖盐水加维生素，以后逐步改为豆浆、米汁、鸡汤、鱼汤及乳类。经十二指肠营养管滴入流质不仅符合正常生理，防止肠道菌群失调，还能明显减少静脉输液量，避免因输液过多而加重心脏负担。术后及时复查生化指标，注意水电平衡，如出现明显低蛋白可输血或白蛋白。良好的营养支持有利于患者术后的恢复，又能减少吻合口瘘的发生。

2.2.7 积极处理其他合并症 高龄高危患者术前常合并冠心病、心律失常、高血压、糖尿病等疾病，且多数患者伴有心功能不全，心功能多在Ⅱ ～ Ⅲ 级，应尽可能在术前把心功能控制在Ⅱ级以上。对合并心血管疾病患者，必须注意心肌保护，我们术前常规予GIK液营养心肌，心律失常尽可能予以纠正，冠心病患者术前予硝酸甘油及钙离子拮抗剂，高血压患者尽量将血压控制在理想范围（舒张压≤90mmHg）。有作者认为，只要收缩压＜190mmHg和舒张压＜110mmHg，患者无症状，即视为安全。术后用微量泵静脉持续泵入小剂量硝酸甘油（0.2～0.3μg／kg·min），既能扩张冠状血管，防止心肌缺血，又能有效控制血压。对糖尿病患者，严格糖尿病饮食，术前一律用普通胰岛素皮下注射，将血糖控制在8.0mmol/L以下，尿酮体（-），术后根据血糖、尿糖监测结果调整胰岛素用量。

综上所述，本文就高龄高危食管癌和贲门癌患者的围手术期护理问题展开了初步的探讨，为进一步提高对高龄高危食管癌和贲门癌患者的护理质量提供了一定的依据。以上分析研究的结果表明正确有效的围手术期护理，对减少高龄高危食管癌和贲门癌患者的术后并发症，促进患者早日康复和提高其生活质量等都是非常重要的。