４８例食管癌合并糖尿病的围手术期处理

[论文关键词] 食管癌；糖尿病；围手术期；胰岛素

[论文摘要] 目的：总结食管癌合并糖尿病围手术期处理经验及措施。方法：分析我科1998年6月～2007年6月对48例食管癌合并糖尿病的围手术期的观察治疗及护理措施。结果：术后并发症10例，其中，颈部吻合口瘘4例，肺部感染3例，切口感染2例，酮症酸中毒1例。均顺利度过围手术期，痊愈出院，无死亡病例。结论：食管癌合并糖尿病术后并发症发生率较高，应予高度重视。除常规的围手术期护理治疗外，合理应用胰岛素控制血糖在一定范围是治疗成功的关键。

糖尿病患者合并食管癌时，往往给手术和围手术期带来不利影响。我院1998年6月～2007年6月对48例食管癌合并糖尿病患者施行了手术治疗，现将围手术期处理经验报道如下：

１资料与方法

1.1一般资料

本组男31例，女17例。年龄46～78岁，平均64．6岁。食管胸上段癌8例，食管胸中段癌31例，食管胸下段癌9例。按照WHO制定的糖尿病诊断标准，合并糖尿病者均为Ⅱ型，其中，隐性糖尿病29例，19例有糖尿病史。手术方式为根治性手术45例，姑息性手术2例，肿瘤晚期无法切除1例;左颈部食管胃吻合40例，胸内食管胃吻合7例。

1.2 围手术期处理

本组患者术前均不限制饮食，积极纠正水电解质紊乱，增加营养储备，明确各种并发症。至少于术前3 d停用口服降糖药或中长效胰岛素，改用普通胰岛素皮下注射4～12 U，三餐前半小时测血糖后应用，遵循“小剂量开始，个体化调整”的原则调整其用量。空腹血糖在6.1～9.0 mmol/L为手术可接受范围。术中选择对糖代谢影响较小的麻醉药物，监测血糖、尿糖1次／h，血糖维持在8～11 mmol/L，尿糖(±)～(+)。对血糖>14 mmol/L，尿糖>(++)者，可用胰岛素4～8 U。术后每日补充葡萄糖量150～200 g，按葡萄糖∶胰岛素=3～5 g∶1 U比例，并补充氨基酸、脂肪乳、电解质及维生素等。4～6 h测血糖1次，以调整胰岛素用量，经皮下注射或静脉泵注入，控制血糖在6～10 mmol/L。本组术中常规留置十二指肠营养管，尽早鼻饲高能量营养流食。常规广谱足量抗生素应用，必要时根据细菌培养加药敏试验选择敏感抗生素。

2结果

48例患者均安全度过手术及围手术期，无死亡病例。术后并发症10例，其中，颈部吻合口瘘4例，肺部感染3例，切口感染2例，酮症酸中毒1例。均经积极治疗后痊愈。

3讨论

糖尿病是一组以慢性血糖水平增高为特征的代谢疾病群，由胰岛素分泌缺陷和(或)胰岛素作用缺陷而引起高血糖，除碳水化合物外尚有蛋白质、脂肪代谢异常，久病可导致多系统损害。食管癌患者存在不同程度的营养障碍、低蛋白血症、电解质紊乱，其合并有糖尿病时，手术风险增大，而且术后并发症多，也易诱发心脑血管意外， 形成恶性循环，甚至导致患者死亡[1]。由于目前食管癌的治疗首选仍是手术切除为主的综合治疗，对合并糖尿病的食管癌患者，只要无严重的、不能耐受开胸手术的糖尿病并发症，仍应争取手术机会。但手术指征要相对严格些，避免探查及扩大根治术。

严格控制血糖水平是围手术期治疗的关键。首先对所有患者都必须做糖尿病检查，因为许多糖尿病患者病情隐匿，症状不典型，容易漏诊，而未经术前处理的糖尿病患者，术中术后易出现并发症[2]。对确诊合并糖尿病的食管癌患者，须控制血糖水平，限期手术治疗。合理足量应用胰岛素控制血糖是防止围手术期高血糖和酮症酸中毒发生的有效手段。术前3 d停用口服降糖药，改用普通胰岛素，不限制饮食，根据血糖或尿糖调整胰岛素用量，术前血糖控制在6.1～9.0 mmol/L较为安全[3]。术中麻醉选择对糖代谢影响较小的麻醉药物，如硫喷妥钠、氟烷，不使用乙醚和氯乙烷等，镇静剂用量宜小。术中动态监测血糖和尿糖， 使血糖维持在较术前稍高水平，一般血糖控制在8～11 mmol/L，尿糖(±)～(+)。血糖高于14 mmol/L时应停用葡萄糖，改输生理盐水，并皮下或静脉加用胰岛素，同时亦避免出现胰岛素过量致严重低血糖。术后仍需密切监测血糖、尿糖， 糖尿病对食管癌手术后的影响，主要取决于术后2周内血糖控制情况。术后控制血糖在6～10 mmol/L，文献报道[4]术后血糖≤9.9 mmol/L可相对有效控制感染发生。术后禁食期间，每日补充的葡萄糖按比例用胰岛素对抗，补充葡萄糖以5%溶液为佳，每3～5 克糖加用胰岛素1 U。

食管癌手术创伤大，机体应激状态明显，术后分解代谢增加，酮体产生增多， 更易并发酮症酸中毒。术后应加强肠内、肠外营养支持，同时补充维生素、电解质尤其是钾剂。本组术中常规留置十二指肠营养管，术后第2天即开始肠内营养，从50 ml/3 h逐渐增至100 ml /2 h。进食后口服降糖药物，根据血糖值决定胰岛素减量或停用。糖尿病使全身和局部抵抗力下降，合并糖尿病的食管癌患者术后易出现肺部感染、切口感染，甚至吻合口瘘。本组发生各类感染8例，占18.8%。我们术前3 d常规应用抗生素，术后广谱、足量、足疗程应用抗生素，及时细菌培养加药敏试验，注意雾化排痰、加强伤口处理，必要时应延长胰岛素使用时间，有效减少了感染发生率，提高了治愈率。本组发生吻合瘘4例，占8.3%，高于正常水平，其与糖尿病患者营养状况、术后胃动力减低相关；同时，术后心肺并发症影响代偿功能，降低了吻合口区域血供等因素，均可直接或间接加大吻合口瘘发生的风险。胸内吻合口瘘不易处理、死亡率高，因此本组尽量采用颈部吻合，如出现吻合口瘘，易处理，短期内均可愈合，不至于引起严重并发症。

[

[1]叶任高，陆再英，谢毅，等．内科学[Μ].北京：人民卫生出版社，2004．787．

[2]褚红军．老年食管癌合并糖尿病的手术危险因素[J]．中国基层医药，2002，9(12):1088-1089.

[3]黄考迈，秦文瀚，孙玉鄂．现代胸外科学[M].第2版.北京:人民军医出版社，1997.246-249.

[4]崔少罡，刘连升，肖振杰，等．糖尿患者剖胸术后血糖水平与切口感染的关系[J]．中国医师杂志，2002，4(1):31.