单纯内踝撕脱骨折的微创手术治疗22 例分析

【摘要】 目的 研究微创手术治疗单纯内踝撕脱骨折的临床意义。方法 2003年1月至2007年1月，采用闭合复位，经皮导针定位，2枚空心螺纹钉内固定的手术方法治疗单纯内踝撕脱骨折22 例。结果 临床随访8～16周，22 例患者均获得骨性愈合，Cedell踝关节功能评分良好率达82％。结论 微创手术治疗单纯内踝撕脱骨折具有操作简便、固定牢靠、创伤小、出血少、伤口感染风险低、有利于踝关节功能恢复等优点，是治疗单纯内踝撕脱骨折的有效方法。

【关键词】 空心螺纹钉 内踝撕脱骨折 微创

2003年1月至2007年1月，我们应用闭合复位，经皮导针定位，2枚空心螺纹钉内固定的方法，手术治疗单纯内踝撕脱骨折22 例，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组22 例，男15 例，女7 例；年龄20～53 岁，平均32.5 岁。均为单纯闭合内踝骨折。Ashurst和Bromer分类均为外翻外展型骨折Ⅰ度，即单纯内踝撕脱骨折。

1.2 手术方法 本组所有内踝骨折均采用手法复位，巾钳经皮外固定。C臂机透视满意后，在皮肤表面触摸确定内踝前丘位置后，于前丘内0.5 cm处及向后1～1.5 cm处，呈外展30°，后倾10°方向，经皮平行钻入直径1.1 mm的导针2枚，直至对侧皮质下。切开导针进入处的皮肤约0.5 cm，分离皮下组织直至骨面并测深。以空心钻沿导针于骨皮质面表开口后拧入直径3 mm的AO钛合金空心螺纹钉2枚。

1.3 术后处理 术后常规抗炎、消肿、止血处理。所有患者均无需石膏或支具固定，术后第2天即可行踝关节屈伸锻炼，术后1周可行内外翻及旋转功能锻炼，术后4周便可负重行走。

2 结果

本组门诊随访8～16周，平均12周。22 例患者伤口均获一期愈合。所有22 例内踝骨折均获得骨性愈合，临床愈合时间4～8周，平均5.5周。按照Cedell踝关节骨折疗效评分［1］，将踝关节功能分为3级。良：完全康复，可从事各种工作和运动，可有轻微疼痛；可：中度疼痛、肿胀，有疲劳感，但可以从事正常工作和大多数运动；差：严重疼痛、肿胀、疲劳感，仅能从事轻体力工作和小运动量运动。本组22 例，良18 例，可4 例，差0 例。“良”的比例达到了82％。

3 讨论

3.1 内踝骨折微创手术的适应证 内踝骨折是常见的关节内骨折，常见于青壮年。按照Ashurst和Bromer分类，单纯内踝骨折见于外翻外展型骨折Ⅰ度(即单纯内踝撕脱骨折)和内翻内收型骨折Ⅰ度(即单纯内踝骨折)。但只有外翻外展型骨折Ⅰ度，即单纯内踝撕脱骨折是空心钉内固定手术的适应证。这是因为，首先，外翻外展型骨折Ⅰ度，其骨折线呈横形或短斜形，而内翻内收型骨折Ⅰ度的骨折线由胫骨下关节面斜向内上，空心钉固定的方向在前者可以与骨折线呈垂直关系，从而达到牢靠的加压固定目的。其次，外翻外展型骨折Ⅰ度的骨折块相对较小，2枚空心钉固定可以满足对骨折固定强度的要求；而内翻内收型骨折Ⅰ度的骨折块往往较大，常需采用解剖型钢板固定才能达到对骨折固定强度的要求。另外，外翻外展型骨折Ⅰ度的骨折多不移位，闭合复位往往可以获得成功，使得微创手术能够得以实施。

3.2 微创手术的优势 与以往的克氏针张力带，普通拉力螺钉固定等切开复位内固定的手术方法相比，微创手术具有以下优势。首先，由于内踝骨折是关节内骨折，为了最大限度地恢复踝关节功能，早期功能锻炼十分重要；而踝关节即使在单纯的屈伸活动时也必然伴随着水平方向的内外旋活动［2］，有影响骨折愈合的风险。空心螺纹钉质地坚硬，抗变形能力强，活动或负重后不易松动和断裂。采用2枚空心钉内固定无疑有效地解决了上述矛盾，它所带来的坚强内固定效果完全符合内踝骨折多钉固定的要求［3］；其次，空心钉通过导针定位，使螺钉加压的方向更为精确，加压效果更为明显；再次，空心钉作为自攻螺钉，可顺导针直接进钉，在操作上更为简便；第四，空心钉的钛合金材料组织相容性好，在没有感染和松动的情况下，可以省去二次手术取钉的不便；第五，微创手术的切口长度仅为0.5 cm，这使术后伤口感染和皮瓣坏死的风险大大降低，特别是为局部挫伤或张力性水疱严重的病人提供了早期手术的机会；第六，由于空心钉的导针直径仅1.1 mm，且为自攻螺钉，操作简便，这使得微创手术的创伤小，出血少(几乎为零)，伤口愈合更快，且不需要使用止血带暂时阻断患肢血供，亦不影响骨折断端血供，更有利于骨折的愈合。与传统的切开复位内固定手术方法相比，微创手术的优势是显而易见的。

3.3 微创手术的操作要点 在应用闭合空心钉内固定技术治疗内踝骨折时需注意以下问题：a)严格掌握手术指征。本方法仅适用外翻外展型骨折Ⅰ度，即单纯内踝撕脱骨折，且骨折无移位或手法复位后能够达到解剖复位要求，以避免因选择病例不当而造成关节面不平所带来的创伤性关节炎和固定不牢靠或软组织嵌顿所造成的骨不连。b)2枚空心钉应平行安置。一方面，这是稳定构型的关键［4，5］，既使得加压作用有效叠加，断端更为紧密接触，加压效果更为明显，又避免了因第2枚钉与第1枚不平行而造成的第2枚钉拧入时剪切力所带来的骨折旋转移位；另一方面，这也符合滑动加压原理［6，7］，骨折复位后，以互相平行的方向拧入2枚螺钉，确保螺钉有同一方向的滑动轴，传导应力，实现骨折块之间轴向加压，同时由于骨折块之间直接传导应力，减小了螺钉传导的应力，螺钉不易疲劳断裂。c)因为空心钉的直径为3 mm，且手术是在非直视条件下进行的，故手术选择病例的骨折块不能过小或粉碎，以免螺钉拧入时造成的骨折块劈裂。d)空心钉全长在骨折线近远两侧的比例为2∶1～3∶1，螺纹要完全进入骨折线近侧，确保螺钉滑动过程中不会受到阻挡，同时可以产生足够的拉力和稳定性。