早期微创手术联合依达拉奉治疗高血压脑出血159例

【摘要】 目的 探讨急诊微创手术联合依达拉奉治疗高血压脑出血的临床疗效。方法 对159例高血压脑出血患者早期在急诊科采用YL1型一次性微创钻颅血肿碎吸、引流、尿激酶溶解血肿联合依达拉奉治疗。结果 生存良好率78.4%，病死率18.2%。结论 微创手术联合依达拉奉治疗高血压脑出血疗效确切，可促进患者神经功能恢复。

【关键词】 脑出血; 高血压; 微创手术; 依达拉奉

高血1压脑出血是脑卒中最严重的一种类型。近三年来，我院急诊科采用早期微创手术联合依达拉奉治疗，取得较好疗效，现回顾分析报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2007年4月～2009年4月在我院急诊科就诊的159例高血压脑出血患者，其中男101例，女58例，年龄34～75岁。所有患者凝血机制均正常，排除脑干出血病例。发病距手术时间：7 h以内手术51例，7～24 h手术97例，24 h联系数为0.38，说明软斑块虽更多的分布在急性冠脉综合征患者中，以后手术11例。

1.2 临床表现 所有患者均以头痛、呕吐、神志及肢体功能障碍为主要临床表现，深昏迷22例，浅昏迷75例，嗜睡41例，神志清楚21例;双侧瞳孔散大3例，双侧瞳孔不等大20例;全部患者入院时均有血压升高220～155/95～135 mm Hg，其中有明确高血压病史102例;合并糖尿病22例，慢性支气管炎28例，冠状动脉硬化性心脏病13例。

1.3 CT资料 头颅CT均显示脑出血，基底节出血96例，脑叶出血34例，丘脑出血21例，外囊出血11例，其中破入脑室系统62例。出血量按多田公式计算(π/6×长轴×短轴×层面)，30～40 ml 26例，40～60 ml 78例，60～80 ml 38例，80 ml以上17例，中线结构移位>0.5 cm 82例。

1.4 治疗方法 (1)充分术前准备：患者意识障碍、排痰困难、氧合下降可建立人工气道、机械通气，增加脑组织氧供;控制血压，血压>180/105 mm Hg，可给予乌拉地尔静脉滴注，将血压控制在140～180/90～105 mm Hg;烦躁者给予安定针10 mg静脉注射。(2)手术：根据头颅CT显示的血肿部位深浅、大小、形态选定合适型号的穿刺针;确定OM线，选择血肿截面最大的层面，其中心作为靶点，确定靶点及其体表投影为穿刺点。采用北京万福特公司生产YL1型颅内血肿粉碎穿刺针，常规消毒手术区范围15 cm，铺无菌洞巾，盐酸利多卡因局部麻醉至骨膜，助手固定患者头部，术者手持颅钻，垂直颅骨表面进针，避开脑部重要结构和功能区，穿破颅骨有明显落空感，停止进针，分离颅钻，置入探针继续进针至所需要深度拨出深针，盖塑料盖，侧孔接引流管，用5 ml注射器自侧管缓慢抽吸出暗红色血液，一般首次抽吸血肿总量的1/3～1/2即可。对于残留血肿，可用粉碎针在血肿腔内注入尿激酶2万U+生理盐水3 ml，夹闭引流管，2～3 h后开放引流管。对于较大血肿，可行双靶点穿刺，两针相距2.0 cm。如血肿已破入脑室系统，同时行侧脑室引流术及脑脊液置换术。术后每日用生理盐水冲洗血肿2次并注入尿激酶2万U，夹管2 h后开放引流管。术后1～3 d复查CT，视引流情况拨除颅穿针。(3)药物治疗：应用自由基清除剂，生理盐水100 ml+依达拉奉针30 mg，每日2次，14 d为1疗程。脱水降颅压，积极防治各种并发症，加强营养，维持水电解质平衡，病情稳定后宜早进行康复训练，促进神经功能恢复，提高生活质量。

1.5 疗效判断 按ADL分级法。1级：指完全恢复日常生活为治愈。2级：部分恢复或可独立生活。3级：需别人帮助、扶拐可行。4级：指卧床，但保持意识。5级：指植物生存状态。1、2、3级为良好，4、5级为无效。

2 结果

2.1 引流情况 置管引流时间2～7 d，术后1～3 d复查CT，血肿基本消失者94例，其余65例在术后3周消失。

2.2 出血量及疗效的关系 出血量在60 ml以下者，手术效果好，出血量越大，疗效越差，见表1。表1 出血量与手术疗效关系

2.3 再出血情况 本组17例再出血，11例良好，6例死亡;血肿形态不规则，密度不均匀型57例，其中10例再出血，占再出血的58.9%。

2.4 术后并发症 共62例次，同时有2种并发症者7例，肺部感染36例，25例治愈，9例死亡;应激性溃疡32例，均治愈;颅内感染1例;治愈：泌尿系感染5例，均治愈。住院期间29例死亡(18.2%)，死亡原因脑疝16例，肺炎9例，肾功能衰竭2例，多器官功能衰竭2例。生存的139例患者(87.4%)，术后1～3个月随访，按日常生活能力ADL评分1级27例，2级54例，3级28例，良好率78.4%。

3 讨论

脑出血是一种病死率和致残率很高的脑血管病，非手术治疗高血压脑出血死亡率在40%～70%[1]。由于微创钻颅血肿碎吸术的推广，血肿占位效应引起早期脑组织的直接损伤得到了有效缓解。但是，脑出血导致血液凝血状态变化，加之血肿本身释放的多种生化物质，以及脑组织血管功能状态的改变，引起脑组织继发性损伤，目前尚无有效治疗方法。脑内血肿的继发损伤主要包括脑水肿、局部脑血流下降、细胞凋亡等一系列病理生理变化，其中包括产生大量自由基。自由基可引发脂质过氧化造成细胞成分间的交联，使神经元丧失功能;同时自由基使血管通透性增加，加重脑水肿，从而导致恶性循环。所以，清除自由基，最大程度减少其对脑组织的破坏作用，减轻脑水肿，保护神经元细胞，成为治疗急性脑出血的目标之一。依达拉奉是一种小分子量的自由基清除剂，血脑屏障的通透性高达60%，可在脑内达到有效的治疗浓度，通过抑制黄嘌呤氧化酶和次黄嘌呤氧化酶的活性，刺激前列环素的生成，减少炎性介质的产生，降低自由基的浓度;抑制脂质过氧化作用和凋亡相关基因表达，抑制血管内皮细胞和神经细胞的过氧化作用，减轻组织损伤和脑水肿，保护神经元结构和功能的完整性，减轻神经功能缺损，改善急性脑出血患者的预后[2]。

本组采用微创钻颅血肿碎吸术，在创伤较小的情况下，及早地清除血肿，即减轻了血肿的直接压迫损伤，也减小了血肿本身释放的多种生化物质，从而打破出血后一系列病理性改变所致的恶性循环，故能明显降低脑出血患者的死亡率，提高治愈率及生存质量，与国内相关报道一致[3]。在治疗过程要注意：(1)术前定位要准确，避开脑重要功能区，进针时把握好穿刺方向，以防偏离靶心。(2)首次抽吸量应<1/3～1/2，抽吸时负压不能太大，冲洗时要严格按照等量交换原则，量出为入。(3)在夹管过程中要密切观察病情变化，一旦出现颅内压过高情况，应及时放开引流。若血肿腔与脑室相通时，要及时抬高引流管，以防过度引流。(4)强调内科整体治疗措施，注意患者血压、呼吸、氧合监测，意识障碍、排痰困难、氧合下降患者可建立人工气道机械辅助通气;加强并发症的防治及维持水电解质平衡。

总之，早期微创手术联合依达拉奉治疗高血压脑出血创伤小、疗效好，能减轻神经功能缺损、提高患者的生存质量，降低死亡率及病残率。