基层医院脑出血微创手术治疗体会

作者：田立杰 赵鹏 巴拉 刘万君 王强

【摘要】 目的：推广基层医院应用微创技术治疗高血压脑出血的技术。方法：通过开颅手术对高血压中等量脑出血的99例病人治疗情况与微创手术治疗高血压中等量脑出血的96例病人治疗情况和治疗条件进行比较。结果：两组患者的死亡率差异无统计学意义（P＞0.05），两组患者生活质量Rankin分级0～3级患者百分率差异无统计学意义（P＞0.05）。结论：微创手术治疗高血压脑出血具有定位精确可靠、方便快捷、手术损伤小、术后并发症少、康复快且费用较低等优点，为患者减轻经济压力，适合基层医院的建设需要。

【关键词】 微创手术；开颅手术；高血压脑出血。

目前高血压脑出血的手术治疗一般采取开颅血肿清除或者微创血肿清除术，本研究收集我科2003-2009年采用微创手术的96例病人治疗结果，并与以往常规开颅手术的99例患者的临床结果进行比较，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

2003年 1月至 2009年 1月收治的195例高血压脑出血患者符合第四届全国脑血管疾病会议关于高血压脑出血的诊断标准，并经CT证实。微创手术组：高血压脑出血 96例，男性 58例，女 38例；年龄 43～77岁，平均 60岁。GCS 3～8分 38例，9～12分 40例，13～15分 18例。头颅 CT示出血部位:基底节出血47例，出血破入脑室8例，脑叶出血38例，丘脑出血3例。常规开颅组：高血压脑出血99例，男57例，女42例；年龄18～70岁，平均58岁。GCS 3～8分42例，GCS9～12分32例，13～15分25例。头颅 CT示出血部位：基底节脑出血49例，出血破入脑室10例，脑叶出血37例，小脑出血3例。两组患者GCS评分等差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 根据 CT片确定血肿部位

头皮准备后，依据头颅CT定位确定穿刺点，并作好标记。选取相应长度的YL-1型微创穿刺针连于电钻，针尖加装限位器，在2%利多卡因局部浸润麻醉下，垂直于颅骨或矢状面穿刺，转透骨板后取下电钻、限位器及针芯，插入塑料针芯后手持针尾将穿刺针送入到血肿腔内。拔出针芯后，即可见血性液体流出。第一次抽吸量为出血量的30 %～50 %左右，抽吸后插入碎隙针并以0.9 %生理盐水反复冲洗2次后注入0.9 %生理盐水4 mL+尿激酶2万U，夹闭引流管，保留2～4 h后再开放引流。术后每天以0.9 %生理盐水4 mL+尿激酶2万U行血肿冲洗1～2次；第2天复查CT后调节穿刺针的方向并继续冲洗引流；根据病情和引流情况选择第4～7日复查CT，确定血肿引流充分后拔除引流穿刺针。其中有32例脑出血病人第2天复查发现血肿引流干净，经夹管观察无病情变化后拔针。拔出针后缝合穿刺点的头皮并加压包扎，以防止脑脊液漏，造成颅内感染。96例病人中，有89例使用单针穿刺。有3例病人 CT示血肿不规则，呈“肾型”改变。5例出血量大者选用双针穿刺置入血肿内引流。平均手术时间0.5 h。

常规开颅组采取常规骨瓣开颅手术清除或小骨窗开颅血肿清除术，术后均行硬膜下或者脑室引流。平均手术时间1.5 h。

1.2.2 术后处理

控制血压在 150～130/95～85 mmHg。可根据病人平时血压，将较高血压控制到比平时低20～30 mmHg，但以不出现明显不适症状为宜。有颅内高压症状者常规应用脱水剂，并采取维持水电解质平衡，保护心、脑、肾功能及胃黏膜等综合治疗。同时做好护理及支持疗法预防并发症。

1.2.3 观察指标和评价方法

观察术后6个月内患者死亡率和生活质量[1]，生存质量以Rankin分级：0级无症状；1级有症状但对活动无影响，能从事所有体力活动和工作；2级轻度残疾，不能从事以前活动，但无需他人照顾，生活可以自理；3级中度残疾，需要他人照顾，可以自行行走；4级中重度残疾，无他人照顾时不能自行行走，需要他人照顾；5级生活不能自理，需要他人长期照顾[1]。患者反映治疗费用以高、中、低分级。

1.3 统计学方法

两组数率的比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者死亡率比较

微创组99例，死亡28例，死亡率25.0 %，死亡时间在术后3～8 d。常规开颅组96例，死亡33例，死亡率32.1 %，死亡时间在术后3～7 d。两组死亡率比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.2 生活质量比较

两组患者术后6个月的生活质量比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。详见表1。表1 两组术后6个月时Rankin分级比较（略）

2.3 费用比较

两组患者手术费用比较，差异有统计学意义（P＜0.05)，微创组手术费用较低。详见表2。表2 患者对两组手术费用的评价（略）

3 讨论

高血压脑出血占位效应是导致颅内压增高和继发性脑损伤以及脑疝的直接原因，也是此类病人死亡的主要原因。尽快清除血肿，解除占位效应是治疗成功的关键[2]。对于血肿位置表浅(基底节外侧、脑叶)、出血量 30～45 mL并且未出现脑疝的病人行微创技术治疗，效果尤其显著；对血肿位置较深的患者(如丘脑出血)或一般状态差，有多器官功能减退不能耐受开颅手术者该方法也适用，但效果不确切。但对于出血量＞50 mL的病人，由于手术后出现严重的脑水肿及并发症，该方法疗效不理想，应行开颅手术并去颅骨瓣减压。本组有 3例行引流后出现严重脑水肿、深昏迷，中转手术开颅去骨瓣减压，术后因中枢性呼吸衰竭而死亡。对可能由于动脉瘤、动静脉畸形及其全身有出血倾向引起的颅内出血，未确定原因之前禁忌使用此种方法。 同时也可以看到微创组与开颅组具有相同的治疗效果，对于4级和4级以上的病例，微创组没有显出优势，说明在严重脑出血患者中，单纯手术减压对预后没有影响。患者预后主要取决于出血严重程度、部位、出血量和继发的损伤。通过费用比较可以看到微创手术较开颅手术明显降低，更易被大众接受。对于GCS评分5～12分的患者选择手术治疗是现在神经外科医生的共识。目前手术方法有常规开颅血肿清除术、微创血肿清除术以及神经内镜治疗，按照GCS评分分组比较，三种术式的病死率无显著性差异[3]。其中微创血肿清除术治疗有其特别的优势，而且此种手术方法易使大部分患者家属接受。与开颅手术对高血压脑出血治疗措施相比，采用微创手术治疗高血压脑出血则具有以下优点[4-5]:(1)操作简便，手术时间短，设备要求低；(2)对正常脑组织破坏较少，副损伤小，疗效肯定；(3)对心肺肝肾功能不全，全身状况欠佳者较为适用；（4）治疗费用较低，容易被患者家属接受；(5)几乎适用于脑干出血以外的所有高血压脑出血患者。但是如遇脑肿胀严重者还应行大骨瓣开颅手术，接受微创手术的患者仍有再出血的可能性，术中术后再出血的发生率为4 %～16 %[6]。因此本组建议采取微创手术时定位要准确，术中抽吸过程动作要轻柔缓慢。

高血压脑出血是一种常见病，发病率高，致残率高，死亡率高[7]，选择合适的治疗方法可降低死亡率，改善预后[8]，但在基层医院，医疗条件差，设施不完善，同时医务人员技术较低，故实施开颅手术难度较大，且开颅手术费用高，而微创手术操作简单，设备要求较低，手术费用低廉，且手术效果及预后于开颅手术无显著差异，故此项技术适用于基层医院[9]，值得推广。