鼻内窥镜微创手术治疗60例蒙古族慢性鼻窦炎鼻息肉疗效分析

作者：吴小东 张桂先 张松华 付静静 李小霞

【摘要】 目的：探讨提高鼻内窥镜手术疗效的方法。方法：对60例蒙古族慢性鼻窦炎、鼻息肉患者行经鼻内镜手术。结果：60例患者中随访0.5年以上者54例，治愈41例（75.9%），好转8例（14.8%），无效5例（9.3%），总有效率90.7%。眶纸板损伤1例，视力无损伤；术后出血1例，中鼻甲与鼻中隔粘连2例（2侧），经换药治疗均治愈，无严重术后并发症。结论：鼻内窥镜手术治疗慢性鼻窦炎、鼻息肉具有良好的疗效，手术操作熟练准确、彻底清除病变是手术成功的重要保证。

【关键词】 鼻内窥镜手术；鼻窦炎；鼻息肉

慢性鼻窦炎、鼻息肉是临床多发病，我院耳鼻喉科于2005年7月至2008年5月采用鼻内窥镜微创手术治疗慢性鼻窦炎、鼻息肉60例蒙古族患者，疗效满意。内窥镜鼻窦手术与传统手术相比，最大限度地保存了鼻腔鼻窦的基本功能。现将我科3年来经鼻内窥镜手术治疗的60例蒙古族慢性鼻窦炎、鼻息肉患者的临床资料报告如下，并对提高手术疗效的方法进行探讨。

1 对象与方法

1.1 对象 60例（110侧）患者均为蒙古族，其中男32例，女28例；年龄14～82岁，平均38岁。病程2个月～26年，平均5年。均有反复发作的鼻塞、流涕、嗅觉减退或丧失及头痛等症状，保守治疗无效。检查发现中下鼻道有脓性分泌物，中鼻甲水肿或鼻腔有荔枝样增生组织。鼻窦冠状位CT扫描显示上颌窦、筛窦密度增高，部分病例全组鼻窦密度增高。按照1997年海口会议标准[1]进行分型分期：Ⅰ型13例，其中1期2例，2期8例，3期3例；Ⅱ型31例，其中1期7例，2期19例，3期5例；Ⅲ型16例。

1.2 手术方法 全身麻醉1例，局部麻醉57例，局部麻醉加强2例。的卡因加肾上腺素纱条（1%的卡因20mL加肾上腺素3mL）作鼻腔黏膜表面麻醉3次，2%利多卡因作蝶腭神经阻滞麻醉。使用鼻内窥镜和手术器械及电动切割吸引器（杭州好克光电仪器有限公司产），采用Messerklinger手术方式，对伴有较大鼻息肉者先清除息肉，然后切除钩突，暴露并开放筛泡；根据病情及CT片所见由前向后行筛窦开放术，扩大上颌窦自然口，视病变扩大额窦口及蝶窦口；伴有中鼻甲肥大者行中鼻甲前外侧缘及下缘部分切除术；伴有下鼻甲肥大者行下鼻甲部分切除术。全组内窥镜下行筛窦开放术35例（53侧），鼻息肉切除27例（42侧），额窦口扩大5例（9侧），蝶窦口扩大3例（5侧），中鼻甲部分切除术29例（41侧），下鼻甲部分切除术8例（13侧）。56例同时作鼻中隔黏膜下切除术。术后48小时取出鼻腔内全部填塞物，清洁术腔，清除鼻腔鼻窦内积血、血痂，生理盐水冲洗鼻腔，每日1次。使用抗生素和鼻喷激素2周左右。术后6周内每周处理术腔1次，以后酌情2～3周处理1次，直到术腔黏膜完全上皮化，一般需要3～5个月。根据病情进行收缩鼻黏膜、吸引分泌物、清除囊泡和肉芽、分离粘连及术腔等治疗。对怀疑有变应性病因者，局部鼻喷激素12周左右。

2 结果

2.1 疗效观察 60例患者中54例随访0.5年以上，按照海口标准本组病例治愈41例（75.9%），好转8例（14.8%），无效5例（9.3%），总有效率90.7%。其中5例无效者均为Ⅲ型病例。失访6例。

2.2 并发症 眶纸板损伤1例，视力无损伤。术后出血1例，中鼻甲与鼻中隔粘连2例（2侧）。经换药治疗均治愈，无严重术后并发症。

3 讨论

外科领域的微创手术（minimally invasive surgery）是近年来开展的新的手术方法。在现代科学技术迅速发展的情况下，鼻内窥镜、腹腔镜、胸腔镜等的应用，改变了传统的手术途径。功能性内窥镜鼻窦手术是本世纪70年代发展起来的外科技术，国内到90年代已经在较大医院逐渐开展。而基层医院经济条件和技术差，以及受某些传统观念的影响，近年来才相继开展功能性内窥镜鼻窦手术。开展后最常遇到的问题是手术前对病变范围的判定和评估失误，造成手术方式和范围不准确；由于医生和患者的因素造成术后随访和清理不及时，导致治愈率下降。因此我们认为应注意以下几个方面。

3.1 术前应常规进行冠状位CT扫描 鼻窦CT是术前准确诊断、制定手术方案和术后复查的重要依据[2]。通过CT冠位片观察鼻腔解剖变异，如鼻中隔偏曲、中鼻甲气化、钩突变位等，同时也能了解是否有蝶上筛房、蝶侧筛房的存在，纸样板、筛板和筛顶的位置和厚度以及视神经的走行路径。切除后组筛房时，如筛房气化则容易形成脑脊液鼻漏，如筛房狭窄则易损伤视神经，因此鼻窦CT扫描也是鼻内镜手术安全性和彻底性的可靠保证。

3.2 选择好麻醉方式 基层医院进行鼻内窥镜手术时较难施行全身麻醉。一是患者不理解或害怕全身麻醉会影响大脑；二是有的麻醉师也认为鼻内窥镜手术是小手术，不必小题大做；三是全身麻醉费用较高，许多患者难以承受。为此我们对需要全身麻醉的患者都耐心作好解释工作；全身麻醉的选择标准为Ⅱ型3期和Ⅲ型的患者，有前期手术史、CT显示有筛窦骨质增生、精神特别紧张和伴有心血管或者呼吸系统疾病的病例[3]。

3.3 手术要点 鼻内镜手术与传统手术相比，其优势在于微创，并尽可能保留组织的功能。鼻内镜手术要求操作精确，尽量保留健康组织，重新建立通气引流功能及正常黏膜上皮清洁作用。钩突基板病变或解剖变异是鼻窦病变的常见原因，故手术中常需切除。开放筛窦、上颌窦时，因尽量保留筛房、上颌窦内正常的黏膜组织。打开额窦时应注意对筛前动脉的保护，如只需要清理额窦口的阻塞，则不必进入额窦腔内。开放蝶窦只是清理影响窦口引流的障碍，如扩大自然口进入窦内操作，必须注意蝶窦外侧壁视神经管和颈内动脉的重要标志。笔者体会，术者既要有传统手术的经验与技巧，又要熟悉鼻内镜的操作要领，掌握内镜下准确辨别筛板、眶纸板、泪骨等重要结构，把握好手术的深度和范围，从而达到彻底清除病变、最大限度恢复鼻腔、鼻窦的生理功能。

中鼻甲是保护中鼻道和各窦口的天然屏障，而且是鼻内镜手术时的重要解剖标志。但中鼻甲存在泡性中鼻甲、反向偏曲、炎性肥大及息肉形成等病变时，会影响鼻窦窦口复合体的通气、引流，并诱发鼻窦疾病的发生，而鼻窦疾病产生的大量脓性分泌物又刺激中鼻甲，致中鼻甲炎性肿胀，息肉形成，造成恶性循环。故鼻内镜手术适当处理病变的中鼻甲，可以改善窦口复合体的通气和引流，减少术腔干痂形成及肉芽、息肉的复发，又促进中鼻甲的恢复，提高鼻内镜手术的治愈率。本组29例鼻窦炎与中鼻甲病变并存的处理原则应视手术的目的、防止粘连的发生、增大术腔气流与接触气流量的表面积的比值而定，以保障术腔的良好通气、引流，达到尽快上皮化[4]。

3.4 加强术后随访 国内外资料和我们的经验都表明，只注重手术本身，不注意手术后的处理，忽视围手术期的整体综合性治疗的结果，只会降低治愈率[5]。我盟交通不便，人口以蒙古族居多。牧民卫生条件及卫生习惯相对较差，尤其是常年在野外劳做的牧民，缺乏医疗保障，另外由于经济条件的限制，患病后不能得到及时、有效的早期治疗，发病率相对较高，而且Ⅱ型和Ⅲ型所占的比例较大。本组病例中，6例失访者均为牧民，所以要建立科学的随访制度，记录随访时的症状、体征等临床表现，总结经验。术前要反复与患者及家属强调鼻内镜随访、术腔护理的重要性，电话督促患者定期随访，使医患之间达成共识，有利于系统地观察和治疗疾病，探索少数民族患病和治疗的特点。