微创手术治疗高血压脑出血及预后影响因素分析

【摘要】 目的：探讨微创手术治疗高血压脑出血手术时机、手术方式与手术效果；分析影响手术治疗预后的因素。方法：回顾性分析我院2000年1月～2009年12月行微创手术治疗的高血压脑出血患者105例的临床资料。结果：105例患者生存86例，术后随访12个月，根据日常生活活动能力(activity of daily living，ADL)分级法，Ⅰ级21例，Ⅱ级34例，Ⅲ级15例，Ⅳ级12例，Ⅴ级4例。结论：选择恰当的手术时机及手术方式，能明显地降低病死率及致残率，提高治愈率；术前意识状态及并发症的防治是影响手术疗效的重要因素。

【关键词】 高血压；脑出血；微创手术；预后 ［ABSTRACT］ Objective: To explore the time， mode and effect of minimally invasive surgery for cerebral hemorrhage due to high blood pressure， and analyze effect factors on prognosis. Methods: Clinic data of 105 cases with cerebral hemorrhage due to high blood pressure， treated by minimally invasive surgery from Jan 2000 to Dec 2009 were analyzed. Results: Out of 105 cases， 86 cases survived. The followup for 12 months showed that according to activity of daily living(ADL) scale， 21 cases were at gradeⅠ， 34 cases at grade Ⅱ， 15 cases at grade Ⅲ， 12 at grade Ⅳ and 4 at grade Ⅴ.Conclusions: The proper time and mode of surgery can obviously decline mortality and disablity rate， and increase cure rate. And consciousness before surgery and prevention and treatment for complication play important roles in surgery. ［KEY WORDS］ High blood pressure; Cerebral hemorrhage; Minimally invasivesurgery; Prognosis

高血压脑出血是脑血管病中病死率及致残率都很高的一种疾患， 微创手术能快速缓解血肿压迫，且手术创伤小，适应证广［1］，治疗费用低，易被患者家属接受，我院神经外科自2000年1月～2009年12月共手术治疗105例高血压脑出血，本文对此临床资料进行回顾分析，探讨如何提高手术成功率，降低手术死亡率及影响其预后的因素。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患者105例中，男性78例，女性27例，年龄36～80岁，105例患者发病时血压均高于正常水平。GCS评分＜8分81例，脑疝52例，其中一侧瞳孔散大31例，双侧瞳孔散大21例。冠心病17例，糖尿病24例，慢性支气管炎8例。所有病例均行头颅CT扫描:壳核出血53例，皮层下出血32例，丘脑出血11例，小脑及脑干出血9例。伴脑室出血梗阻性积水17例。根据多田公式：血肿量<30mL 8例；30～40mL 22例；40～50mL 43例；50～60mL 21例；>60mL11例。 患者发病后手术时间＜6h 13例；7～24h82例，24～72h 8例，＞72h 2例。术后常规行降低颅内压、控制血压、营养支持、防治并发症等综合治疗。

1.2 手术方式

1.2.1 小骨窗血肿清除术

根据术前CT定位血肿穿刺点，避开大血管和重要功能区，骨窗3cm×3cm左右，清除血肿＞60%即可，于血肿腔置引流管，可注入尿激酶溶解残余血肿。

1.2.2 血肿穿刺置管引流术

根据术前CT定位，穿刺血肿成功后置入引流管，抽吸血肿量控制在30%～50%范围， 术后复查头颅CT，根据CT显示引流管与血肿的位置关系，可调整引流管的位置，术后引流管注入尿激酶一般引流3～5d，残余血肿量在20mL以下可拔除引流管。

1.2.3 脑室外引流术

对于丘脑基底节出血破入脑室的患者同时行侧脑室持续外引流术治疗，术后每日脑室内注入尿激酶， 一般引流不超过7d。

2 结果 105例患者生存86例，术后随访12个月，根据日常生活活动能力(activity of daily living， ADL)分级法，Ⅰ级21例，Ⅱ级34例，Ⅲ级15例，Ⅳ级12例，Ⅴ级4例。死亡原因：脑疝致循环呼吸衰竭11例，再出血1例，肺部感染3例，消化道出血1例，多器官衰竭3例。

3 讨论 高血压脑出血是脑血管疾病中病死率最高的疾病［2］。以高血压动脉病变引起的出血最为常见，主要以动脉硬化性脑内小动脉破裂，造成出血，其高发年龄为50～60岁，男性多于女性，本组病例中，男:女为2.8:1。出血部位于皮层下→壳核→丘脑→脑室内→脑干和小脑，其中最常见的是壳核出血，其次是脑皮层下出血和小脑出血［3］。外科手术清除血肿不仅可以减轻血肿的占位效应，改善局部缺血，而且可以预防血肿自身释放的各种毒性物质引起脑水肿造成的间接损害，挽救患者的生命和提高患者的生存质量，改善患者的预后［4］。高血压脑出血，血肿形成后不仅产生占位效应直接破坏脑组织，同时造成血肿周围组织缺血［5］， 脑出血后继发性脑水肿造成的损害比出血本身所致的损害还要严重。CT的问世改变了过去人们对脑出血只靠临床及血管造影得出的间接判断，手术治疗，手术指征及手术方法已渐趋一致［6］。传统的外科手术为经额颞部大骨瓣开颅，经颞叶入路清除血肿，由于损伤大，手术复杂，病死率高，现已较少采用。近年来随着现代医学影像学，显微神经外科学，立体定向与功能神经外科学，神经内窥镜，神经导航技术的飞速发展，手术对脑组织的损伤已大为减轻，外科治疗效果明显，微创治疗是目前国内、外治疗高血压脑出血的重要手段，符合微创神经外科发展方向。

3.1 微创手术治疗高血压脑出血手术时机及手术方式

3.1.1 手术时机的选择

手术时机分为发病后6h内的超早期，3d以内的早期或3d以上的延期手术。本组超早期手术13例，死亡2例，死亡率为15.4%;早期手术90例，死亡17例，死亡率为18.9%；延期手术2例，死亡0例。高血压脑出血的基本病理变化包括两个方面:血肿本身急剧膨胀引起脑疝和血肿，在此过程中对周围脑组织产生损伤→压迫→引起局部微血管痉挛→梗阻;血肿分解产物的损害作用，使血肿周围的脑组织由近及远的发生水肿→变性→出血和坏死［7］，因而主张发病后24h内的早期手术，即在血肿周围脑组织的血运改变或继发性脑水肿不严重的时期手术Tomoki等认为，高血压脑出血的血肿向周围脑组织挤压引起脑疝，从而导致中枢性的功能衰竭是该病致死的主要原因。我们认为，早期微创手术可解除血肿对重要神经结构压迫和破坏，促使意识障碍和神经功能的恢复。

3.1.2 手术方式的选择

(1)小骨窗血肿清除术:尤其适合皮质下或壳核外侧浅表的血肿，清除血肿量在60%～70%以上即可，对于血管破口处被较大血凝块包裹住，且血凝块质地较硬时，最好不要勉强将其彻底清除，大部分清除达到减压的目的即可，但也有双侧瞳孔散大者不得不扩大骨窗减压。(2)钻孔引流尿激酶溶解术:适合于丘脑深部出血或壳核内侧型出血的超早期或早期手术，局麻即可，操作简单，损伤小，因此，高龄、危重及全身欠佳者应选择。缺点是引流不彻底，需注入尿激酶溶解引流，有颅内感染发生可能。(3)脑室外引流术：适合于出血破入脑室者，梗阻性脑积水使颅内压急剧升高，尽早行脑室外引流，灌注尿激酶，迅速溶解脑室内血肿，解除脑室系统阻塞，改善脑脊液循环，减轻脑继发性损害，是抢救出血破入脑室患者的重要手段。关于手术时机我们主张应尽早手术以减轻血肿对脑组织的压迫，防止脑功能的进一步损害。

3.2 影响手术疗效的重要因素 术前意识障碍的程度，GCS计分的高低对手术效果影响很大，GCS计分愈低则预后愈差，GCS<8分则病死率大于GCS8分以上者，如早期出现一侧或双侧瞳孔散大者预后更差。本组结果提示病情分级与预后密切相关。本组术前无意识障碍24例，手术后无一例死亡。对于术前无意识障碍的出血患者，如血肿量在30mL以上或存在神经功能损害应积极手术治疗，且疗效满意［9］。对于一侧瞳孔散大的早期脑疝患者更应尽早手术清除血肿，去骨瓣减压，因为对于已发生脑疝的出血患者应用内科保守治疗是很难奏效的，对于双侧瞳孔散大脑疝晚期患者手术风险大，术后死亡率高，疗效差，手术应慎重。

3.3 术后治疗 术后常规行降低颅内压、控制血压、营养支持、防治并发症等综合治疗。可应用冬眠合剂、亚低温治疗，减少脑组织代谢，脑功能保护；静脉泵入钙拮抗剂，缓解脑血管痉挛，有利于脑水肿的消除，防止脑梗死；积极防治多器官功能衰竭，维持水电解质平衡；稳定血压，血压过高造成再出血，过低导致脑供血不足；控制颅内压，减少高颅压所致继发损害，防治并发症［9，10］。 总之，高血压脑出血是临床常见病，死亡率高，致残率高。高血压脑出血的患者，大多死于脑疝，因此，微创手术治疗高血压脑出血的手术时机、手术方式及术后治疗是救治患者、降低病死率提高治愈率和改善生存质量的关键。

3.1.2 手术方式的选择

(1)小骨窗血肿清除术:尤其适合皮质下或壳核外侧浅表的血肿，清除血肿量在60%～70%以上即可，对于血管破口处被较大血凝块包裹住，且血凝块质地较硬时，最好不要勉强将其彻底清除，大部分清除达到减压的目的即可，但也有双侧瞳孔散大者不得不扩大骨窗减压。(2)钻孔引流尿激酶溶解术:适合于丘脑深部出血或壳核内侧型出血的超早期或早期手术，局麻即可，操作简单，损伤小，因此，高龄、危重及全身欠佳者应选择。缺点是引流不彻底，需注入尿激酶溶解引流，有颅内感染发生可能。(3)脑室外引流术：适合于出血破入脑室者，梗阻性脑积水使颅内压急剧升高，尽早行脑室外引流，灌注尿激酶，迅速溶解脑室内血肿，解除脑室系统阻塞，改善脑脊液循环，减轻脑继发性损害，是抢救出血破入脑室患者的重要手段。关于手术时机我们主张应尽早手术以减轻血肿对脑组织的压迫，防止脑功能的进一步损害。

3.2 影响手术疗效的重要因素 术前意识障碍的程度，GCS计分的高低对手术效果影响很大，GCS计分愈低则预后愈差，GCS<8分则病死率大于GCS8分以上者，如早期出现一侧或双侧瞳孔散大者预后更差。本组结果提示病情分级与预后密切相关。本组术前无意识障碍24例，手术后无一例死亡。对于术前无意识障碍的出血患者，如血肿量在30mL以上或存在神经功能损害应积极手术治疗，且疗效满意［9］。对于一侧瞳孔散大的早期脑疝患者更应尽早手术清除血肿，去骨瓣减压，因为对于已发生脑疝的出血患者应用内科保守治疗是很难奏效的，对于双侧瞳孔散大脑疝晚期患者手术风险大，术后死亡率高，疗效差，手术应慎重。

3.3 术后治疗 术后常规行降低颅内压、控制血压、营养支持、防治并发症等综合治疗。可应用冬眠合剂、亚低温治疗，减少脑组织代谢，脑功能保护；静脉泵入钙拮抗剂，缓解脑血管痉挛，有利于脑水肿的消除，防止脑梗死；积极防治多器官功能衰竭，维持水电解质平衡；稳定血压，血压过高造成再出血，过低导致脑供血不足；控制颅内压，减少高颅压所致继发损害，防治并发症［9，10］。 总之，高血压脑出血是临床常见病，死亡率高，致残率高。高血压脑出血的患者，大多死于脑疝，因此，微创手术治疗高血压脑出血的手术时机、手术方式及术后治疗是救治患者、降低病死率提高治愈率和改善生存质量的关键。