应用微创手术动力髋螺钉治疗稳定型老年股骨转子间骨折

作者：刘长城 邢文钊 李勇 冯文岭

【摘要】 目的 探讨应用微创手术动力髋螺钉（DHS）固定治疗稳定型老年股骨转子间骨折的临床疗效及应用价值。方法 采用闭合复位、经皮打入导针，动力髋滑动螺钉及钢板同时置入，切口长度根据皮肤弹性及皮下脂肪厚度决定的手术方法治疗稳定型老年股骨转子间骨折患者34例，了解手术情况并随访观察疗效。结果 手术出血150～500 ml，平均325 ml；手术时间45～70 min，平均57.5 min；手术切口长度3～7 cm。34例患者均获随访，随访时间8～26个月，平均14.8个月，无死亡病例。骨折愈合时间8～12周，平均8.9周。关节功能评价，优：25例，良：6例，可：2例，差：1例；优良率91.2％。结论 此方法可确定手术切口位置及长度、手术创伤小、骨折愈合快、关节功能恢复良好，是治疗稳定型老年股骨转子间骨折的有效方法。

【关键词】 股骨；转子间骨折；动力髋螺钉；微创；老年

【Abstract】 Objective To investigate the clinical effect and application value of using minimally invasive surgery technology with DHS to treat senile stable femoral intertrochanteric fracture. Methods 34 cases with senile stable femoral intertrochanteric fracture received the surgery by applying closed reduction，guiding percutaneous needle，inserting dynamic hip screw sliding bolt and the plate at the same time.The length of incision was confirmed by the elasticity of skin and the thickness of subcutaneous fat.The situation of surgery and followup effect were observed. Results The hemorrhage was 150～500 ml (average 325 ml)during the surgery，and the operation time was 45～70 min(average 57.5 min).34 patients were followed up for 8～26 (average 14.8)months and there was no death.The fracture healing time was 8～12 (average 8.9)weeks.Evaluation of joint function was as following: 25 cases were excellent，6 cases were good，2 cases were suitable，1 case was not up to the standard.The fineness rate was 91.2%. Conclusion This method which has the features of small surgical trauma，quick fracture healing and good recovery of joint function can determine the location and length of incision.This is an effective method to treat the senile stable intertrochanteric fracture. 【Key words】 Femoral;Intertrochanteric fracture;DHS;Minimally invasive;Senile

股骨转子间骨折是老年人常见的骨折类型之一，随着社会老龄化的发展，其发生率也逐渐增高。传统的牵引治疗因并发症发生率及病死率高，逐渐为手术治疗所代替。随着BO学派的发展，临床骨科医生越来越多地注意到微创手术的优点和必要性。我科2007年3月～2009年5月，采用微创手术动力髋螺钉（DHS）固定治疗稳定型老年股骨转子间骨折患者34例，取得了满意的疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组34例，男20例，女14例；年龄67～84岁，平均75.5岁；左侧18例，右侧16例；受伤原因均为不慎摔伤，无强大暴力伤。按AO分型［1］，A1型15例，A2型19例。合并内科疾病者31例，其中高血压26例，糖尿病23例，冠心病18例；合并两种及两种以上内科疾病者25例。

1.2 方法

1.2.1 术前处理 患者入院后给予胫骨结节骨牵引，并积极完善各项化验检查，改善患者一般情况；注意纠正患者贫血及电解质紊乱等；请相关科室会诊，控制血压、血糖。待患者情况稳定、血压保持在正常上限及以下、血糖控制在7 mmol/L以下后行手术治疗。

1.2.2 手术操作 采用创生公司配套手术器械。连续硬膜外麻醉满意后，平卧于骨科专用牵引床上，在C型臂X光机透视下牵引复位。复位满意后，常规碘酒、酒精消毒术区皮肤，铺无菌巾。将动力髋钢板放在患髋前方皮外，透视下目测，确认钢板及套筒位置正确后，透视下经皮向股骨颈内打入1根导针，作为导向导针，注意保持135°外翻角及10°左右前倾角，导针位于股骨颈中央部位，对骨质疏松明显者，导针稍靠近股骨矩侧，以增加稳定性。再取导针1枚，经皮沿股骨外侧垂直方向自股骨颈导针进针点处打入，作为定位导针。后将动力髋钢板外侧贴于皮肤，近端位于定位导针皮肤进针点处，观察钢板同导向导针的交点位置，其致钢板远端距离即为所需切口长度及位置。切开皮肤、皮下组织、深筋膜，适当分离股外侧肌。以阶梯钻沿导向导针方向扩大通道，将动力髋钢板套入滑动螺钉拧入扳手，扳手顶端连接动力髋滑动螺钉，沿导向导针方向将滑动螺钉拧入，顶端位置达股骨头关节面下约1 cm，将切口皮肤牵向远端，固定扳手，沿其方向置入动力髋钢板，以打入器打入，分离皮下组织及肌肉，将动力髋钢板贴附于股骨干外侧各钉孔分别钻孔、测深、攻丝，拧入合适长度皮质骨螺钉。再次C型臂X光机透视见骨折位置良好，钢板螺钉长度合适，冲洗缝合伤口，皮下置橡胶引流条1根。手术切口的长度及创伤范围见图1（见封4）。

1.2.3 术后处理 术后给予抗生素预防感染，术后第2天嘱患者床上主动或被动活动双下肢，术后5 d嘱患者半坐卧位，床上活动；按时换药、拔除引流条，伤口愈合良好于术后12～14 d拆线。同时注意内科疾病及并发症，及时处理。出院时嘱其定期复查，根据骨折愈合情况指导患者下地活动。

2 结果 术中出血150～500 ml，平均325 ml；手术时间45～70 min，平均57.5 min；手术切口长度4～7 cm，平均5.5 cm；34例患者均获随访，随访时间8～26个月，平均14.8个月，无死亡病例。骨折愈合时间8～12周，平均8.9周。髋关节功能评价，优：25例，良：6例，可：2例，差：1例；优良率91.2％。1例于术后6个月复查发现钢板螺钉松动、脱出，骨折愈合不良，给予再次手术治疗，骨折愈合良好。

3 讨论

3.1 老年股骨转子间骨折的手术必要性 老年股骨转子间骨折患者多数有不同程度的骨质疏松以及合并一种甚至多种其他系统的疾病，组织器官功能减退，心肺储备功能不足，抗生理波动能力差；长期卧床，可产生肺部感染、褥疮、肺栓塞等并发症，严重威胁患者生命。Weksler［2］报道既往的非手术治疗，病死率高达35%；Scheerlinck等［3］认为65岁以上老年人髋部骨折保守治疗只有50％能恢复独立生活，恢复到伤前功能的仅25％，而手术治疗者80％以上肢体功能恢复满意；因手术治疗可固定骨折，有利于患者早期下地活动，减少了上述并发症的发生率。因此，现今大多数学者主张手术治疗，尽早使患者离床活动，减少并发症，降低病死率，恢复肢体功能，提高生活质量。

3.2 微创概念在老年股骨转子间骨折中的应用 传统的方法需要较大的手术切口暴露骨折端甚至要打开关节囊，直视下将骨折断端复位后固定，这样严重破坏了骨折端的血液循环，并且切开关节囊也降低了关节的稳定性，使手术时间延长，出血量增加，骨折愈合的时间也相应延长，老年患者往往不能耐受。为减少手术创伤，可以选择髓内钉、经皮加压钢板(PCCP)［4］等作为内固定材料，但此类内固定材料手术成功率并不优于DHS［5］，而DHS作为治疗老年稳定型股骨转子间骨折的金标准，其临床应用价值仍是值得肯定的。而随着BO学派的发展，微创的概念为临床医生所接受，并逐渐运用于临床，针对传统DHS手术，如何减小切口、减少软组织损伤及术中出血，同时能够达到甚至超过传统手术方式疗效，国内外学者均有报道［6，7］。我们这种方法也是基于此目的提出的。

3.3 手术方式的创新点

3.3.1 微创小切口手术治疗老年股骨转子间骨折已提出多年，但对于小切口的长度及确定方法未见明确的文献报道，本手术方式，通过定位导针和导向导针，确定了所需切口长度，为现今小切口微创治疗股骨转子间骨折的切口长度提供了一种可能的确定方法。

3.3.2 以往有文献报道称先将滑动螺钉拧入，再将钢板套筒朝外置入皮下，在软组织内翻转180°。此种方法经我们临床应用试验，存在难度，即翻转过程不易，且钢板套筒同滑动螺钉的方向确定不易，增加了手术难度，延长了手术时间。而本手术方式，将滑动螺钉、钢板及滑动螺钉扳手一体化，在体外即确定了钢板的进入方向，避免了钢板的置入困难。同时，滑动螺钉拧入及钢板打入过程中，整个钢板是沿导向导针方向斜行向上，进一步达到了减小切口，减少创伤的目的。

3.3.3 老年股骨转子间骨折患者，其皮肤多数较松弛，特别是对于皮下脂肪较厚者，皮下软组织可沿身体纵轴向上牵拉，也起到减小切口及创伤的作用，我们手术中发现，皮下脂肪越厚者，手术切口越小。 总之，本手术方式，充分发挥了手术器械的优势，提出了切口长度确定的方法。通过多种途径减小了手术创伤，为微创治疗老年股骨转子间骨折手术方式提出了改进意见，同时，临床疗效可靠，值得推广。