PPH手术治疗痔的围术期护理

【摘要】 目的 探讨吻合器痔黏膜环切钉合术（PPH）治疗痔疮的围术期护理。方法 对我院2003年10月～2007的4月行PPH手术治疗的83例痔病患者的围术期护理情况进行回顾性分析，主要是术前心理护理、肠道准备、术后排便护理、饮食指导及并发症的观察。结果 83例患者全部平稳度过围手术期，70例患者的痔块术后当即完全回缩，13例在术后2周内完全回缩。结论 PPH术具有创伤小、恢复快、并发症少、治疗效果良好等特点，加强围术期护理对增加患者手术信心、提高患者舒适度、减少并发症的发生有重要的作用。

【关键词】 吻合器痔黏膜环切钉合术；痔疮；围手术期护理

痔是常见病、多发病，对于Ⅲ、Ⅳ度内痔或混合痔常需手术治疗。随着医疗技术不断提高和手术器械的不断创新，临床上采用吻合器痔上黏膜环切钉合术（PPH）治疗痔疮的应用日益广泛，如何加强PPH手术患者的围术期护理，更好的配合手术的顺利开展，是外科护理人员值得研究的一项有益的工作。我科自2003年10月开始行PPH手术治疗痔疮，取得良好效果，现将护理体会报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 收集2003年10月～2007年4月共83例痔病患者，男33例，女50例。年龄24～74岁，平均51岁。内痔70例，混合痔13例。病程5～20年，平均11年，Ⅲ度内痔14例，Ⅳ度内痔56例，混合痔（内痔为主）13例，主要症状为出血、脱垂、肛周污便伴湿疹瘙痒，纳入手术的病例均有2个或2个以上脱垂的痔核，51例脱垂呈环状，其中16例伴痔核嵌顿。所有患者都采用过药物治疗，其中56例曾行痔切除术。

1.2 手术方法 手术患者术前常规清洁灌肠，采用硬膜外腔麻醉，患者取截石位，扩肛后置入肛管扩张器，并固定在皮肤上，暴露齿状线，置入带刻度开口的扩张器内导套（即肛镜缝扎器），借助刻度准确测量，在齿状线上3～4 cm行直肠黏膜下行第一个荷包缝合，截石位3点位进针，顺时针方向行缝合3～4针于3点位出针，注意原位进针；经肛管扩张器将吻合器底座伸入到荷包缝合线上方，收紧荷包缝合线并打结；插入套杆，在第一个荷包下方约1.5～2.0 cm处9点位进针，顺时针方向行缝合3～4针于9点位处出针，收紧荷包缝合线并打结。荷包缝合完成后用钩线针从吻合器侧孔拉出荷包线的分别固定，持续均匀向下牵拉，拔出套杆，将装有钉仓的吻合器与底座组合，收紧击发吻合器，同时完成内痔上方黏膜下层组织的切除和缝合，压迫30 s后，松开吻合器取出，检查吻合口，若有活动性出血，缝扎止血；外痔皮赘明显者行小“V”形切口切除。术后常规止血、输液，应用抗生素等治疗，次日开始进半流食。

1.3 治疗结果 83例患者均获得满意效果，术后多数患者痔核当时完全回纳，部分在术后1周内完全回纳。术后主要伴随疼痛、尿潴留和肛门坠胀等并发症，一般在术后3天左右消失，21例患者出现术后大便次数增多，一般在1～2周左右恢复正常。一般术后3～4天出院。

2 护理方法

2.1 术前心理护理 由于患者病程较长，病情反复发作，加上患者对PPH手术缺乏了解，患者易出现焦虑、恐惧、紧张等不良心理反应，可直接影响其手术效果。对此，护士应主动、热情接待患者，给予安慰和鼓励，并向患者及家属介绍手术的必要性及手术的治疗机制，观看手术演示的录像。使患者了解PPH手术具有安全、有效、创伤小、并发症少、恢复快等优点，鼓励患者以良好的心态接受手术治疗。由于吻合器的使用，PPH手术的费用较传统手术明显要高，许多患者最初难以接受，这需要医务人员耐心地解释其优点，特别是术后恢复快，可以更快地投入到工作中去，从总体上分析，费用差别小。

2.2 术前肠道准备 术前清洁灌肠对手术的成功有重要作用，有效清洁灌肠有利于创面愈合，防止感染，同时有利于手术操作。手术前晚和术晨用温盐水清洁灌肠，灌肠一定要出现清水为止。

2.3 术后护理 术后护理包括：（1）24 h内每天注意监测BP、P，观察肛门有无渗血及出血，患者平卧4～6 h，观察有无下腹部不适及腹胀。静脉应用抗生素，以预防感染。（2）切口疼痛：由于肛门痔上黏膜及黏膜下神经属于内脏神经，对痛觉迟钝，患者常诉呈钝痛，疼痛较轻，但我们必须做好解释工作，指导患者行肛提肌运动，必要时可给予吗啡注射。（3）饮食指导:术后当日禁食，术后第二天可进半流质饮食，食物应清淡、易消化，部分患者会因为害怕便后疼痛和感染而拒绝进食，应向患者解释抗生素可防止术后的肠道感染，并以PPH手术的安全性和有效性鼓励其按指导进食可促进愈合，防止并发症发生。（4）排便护理:排便护理是PPH术后护理的重要内容。本组病例术后约50％出现尿潴留，可能与腰麻、术后肛门疾病刺激尿道括约肌收缩所致。在术后数小时内给予温和镇静剂，减轻反射，可改善尿潴留。情况严重，热敷等无效时给予保留导尿管排尿。术后手术医生在肛门手术处放置了凡士林纱布以压迫切口，术后患者会感到肛门坠胀及便意，当患者有此类主诉时，应耐心向患者解释，同时由于怕排便时的疼痛，部分患者不敢大便，术后可按医嘱给予软泻剂增加大便的软度，减少大便时的疼痛和排便时间过长引起的局部充血水肿。排便后，立即清洗肛周，用1∶5 000高锰酸钾溶液坐浴，坐浴15～25 min，每天早晚各1次。保持局部卫生，促进肛周的血液循环，有利于伤口愈合，减轻肿胀。

2.4 并发症的护理

2.4.1 尿潴留 一种常见的并发症，多发生在术后当日或延至次日。此现象多由切口疼痛，反射性引起膀胱颈及尿道括约肌的痉挛所致。发生尿潴留时，可局部热敷，流水法诱导排尿，双三阴交穴位注射新斯的明0.5 mg，有效率达99％，无效者，可在严格的无菌操作下进行导尿术。

2.4.2 出血 密切观察肛门周围敷料及大便带血情况，一般在最初排便时会有少量出血，以后逐渐减少，应向患者解释由于大便摩擦伤口所致。

3 讨论

PPH手术已经被大量的临床资料证明明显优于传统手术方法。1999年PPH技术传入中国，到2003年治愈患者数目已突破10000例，据不完全统计，2005年接受PPH手术患者已增长到21000［1，2］例，PPH不只是一种新的技术，更是康复质量。由于该手术肛门皮肤没有切口，避开了躯体神经末梢最丰富的肛管，所以手术后疼痛较轻，由于保留了肛垫，所以控便能力未受影响，患者术后无肛门狭窄、大小便失禁等并发症，因而手术受到患者欢迎。PPH手术过程较短，围手术期的护理对手术成功非常重要。任何年龄、性别、文化程度、宗教背景的患者，由于缺乏对手术的了解，都存在不同程度的紧张、焦虑和恐惧，因此，亲切、耐心的护理可增加患者对医生、护士的信任，和对病房环境的适应，卫生宣教可减轻患者对手术中、术后并发症的恐惧以及对手术根治痔病彻底性的怀疑，减轻心理负担。术前对患者身体状况的全面了解对手术麻醉的安全性和手术的预后提供保障。因此护理术前患者时应及时向医生反映患者的一般性和特殊性的变化。肠道准备是围手术期护理中的重要环节，理想的肠道内环境对手术过程顺利至关重要。如清洁灌肠不够彻底，术野中残留大便，将会增加手术难度，增加感染率，甚至使手术无法进行［3］。并发症的护理通常集中在尿潴留大便护理和出血的观察及处理三个方面。尿潴留多由肛门疼痛、腰麻等引起膀胱括约肌和尿道括约肌反射性收缩引起，应用温和镇静剂可减轻这些反射，改善尿潴留。肛门部疼痛明显轻于传统痔手术。主要由于扩肛或钳夹肛门皮肤时引起肛门部皮肤裂伤引起，镇静止痛剂可减少疼痛对睡眠和情绪的影响，对PPH手术患者而言，根治痔及痔出血是患者最为关心的，绝大部分PPH手术预后较好，少量患者会出现不同程度的术后出血，应密切观察及时发现活动性、搏动性出血。当出现少量渗血时，可自行缓解，但必须做好患者的解释工作，减少患者的恐惧，避免造成手术效果的担心，发现大量渗血和活动性出血时要即时报告医生。

本组病例中，由于术前的心理护理和卫生宣教增强了患者对PPH手术的了解和根治的信心，患者对治疗是高度配合的，预后也达到了预期目标，而术前肠道准备和术后的排便、饮食指导、预防并发症的护理减少了手术的并发症，增加了患者的知识和舒适度。可以预见，PPH手术会被更多的痔病患者接受，使更多的严重的痔病得到根治。