PPH手术治疗重度混合痔的诊治体会

作者：施申启，汪玲，詹砚，李恒，詹才发

【摘要】 目的 探讨应用吻合器治疗重度混合痔的临床效果。方法 分析30例重度混合痔行PPH手术的诊治资料。结果 术中吻合均一次成功，平均手术时间33min，平均住院3.8天，无严重并发症，手术过程顺利，无术中大出血等手术意外情况。结论 PPH治疗症状性环状痔具有疗效显著、手术简单、术后痛苦少、术后并发症少、恢复正常生活早、住院时间短等特点，是治疗重度混合痔的理想方法。

【关键词】 痔上黏膜环形切除钉合术（PPH）；混合痔；诊治体会

70年代以来，人们对痔病有了更深入的认识，通过对痔发病机制的深入研究，Thomson 的肛垫理论得以公认。基于肛垫理论，意大利人Longo［1］在1998 年报道了环形切除直肠下部黏膜治疗混合痔的手术方法(PPH术)。我国于2002年7月从新加坡引进PPH技术，成为亚洲第二个开展此项手术的国家［2］。2005年7月～2008年7月我院采用PPH技术治疗重度混合痔30例，取得满意疗效，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 按2006年中华医学会外科学分会结直肠肛门外科学组，中华中医药学会肛肠专业委员会，中国西医结合">中西医结合学会大肠肛门病专业委员会制定的《痔临床诊治指南》中痔的分期［3］：本组30例中，Ⅲ度痔22例，Ⅳ度痔8例，伴肛裂2例，肛乳头肥大1例。其中男12例，女18例，年龄18～69岁，平均49岁，病史1～18年，均经过药物治疗。主要症状为大便带血、便时痔块脱出、痔块嵌顿。

1.2 手术器械 采用常州市智业医疗仪器研究所生产的一次性肛肠吻合器，有GHY-32、GHY-34、GHY-36等多个型号。由以下部分组成：肛肠吻合器；环形肛门扩张器，包括内筒和外筒两部分；荷包缝合用肛门镜；缝线导出杆。

1.3 术前准备 常规术前检查，包括血常规、尿常规、肝肾功能、血糖、出凝血功能、乙肝表面抗原、心电图、胸片等。术前1天晚服甘露醇或潘泻叶，术日晨清洁灌肠1次。

1.4 麻醉与体位 均在腰麻下行截石位。可在患者臀部贴宽胶布向左右拉开、固定，以取得良好的术野。

1.5 手术步骤 （1）消毒铺巾后，观察痔核，注意有无慢性肛裂、肛门狭窄等并发症。（2）充分扩肛可容3横指后，将表面涂有石蜡油的环形肛门扩张器的内筒和外筒一起插入肛门，拔除内筒后，将透明的外筒缝合固定于肛周皮肤，助手用手固定亦可。（3）根据病变情况，在肛镜缝扎器的显露下，于齿状线上2．5～4．0cm做荷包缝合。均行双重荷包缝合，其间距在1．5cm左右。荷包缝线全部潜行黏膜下层并保持在同一水平，注意使进针点与出针点尽量靠近，避免形成黏膜桥。（4）旋开圆形吻合器至最大位置，将吻合器的头部插入于荷包线之上，将荷包线收紧并打结，用带线器将荷包线尾端从吻合器侧孔中拉出，同时旋紧吻合器。女性患者应注意防止误伤阴道后壁。（5）打开保险，击发吻合器，松开手柄，静待30s。将吻合器旋开l／2～3／4圈后移出，观察切除的黏膜组织的形状是否完整，有无断裂， 术后将切除的黏膜组织做病理检查。（6）仔细检查吻合口，遇有活动性出血的部位必须用可吸收线缝扎止血。（7）留置肛管，术毕。

1.6 术后处理 术后6h 后可进流质饮食，翌日排便后，若无痔核脱出、出血和疼痛即可出院。

2 结果

2.1 疗效观察 平均手术时间33min(15～50min)，平均住院天数3.8天(3～7天)，10天(8～17天)可恢复正常工作，全部做双荷包，所有病例均一次吻合成功。经PPH吻合器治疗后所有病人脱出肛门外的痔块全部回缩，1～2周后痔块全部萎缩，大便粗细正常。

2．2 术后并发症 术后尿潴留10例(33%)经导尿后次日拔除尿管。严重疼痛4例(13%)，用镇痛药缓解。随访2～16个月，1例患者6个月后再次出现肛门肿物脱出，2例患者1个月后再次出现便血，经保守治疗治愈。所有患者均无大便失禁、肛门狭窄、肛周感染及吻合口狭窄。

3 讨论

3.1 PPH手术的机制 吻合器直肠黏膜环切除钉合术(PPH)是基于对肛垫学说的全新认识而提出来的。肛垫概念的提出源于对痔发病机制的研究。早在1839年，Bourgery就发现了肛管内层增厚形成衬垫，直到1975年在对人尸体肛管直肠标本研究发现，肛管齿线上方存在黏膜下增厚区，组织学上由血管(主要是扩张的静脉)、平滑肌(Treitz肌)、弹力纤维和结缔组织构成，Thomson称之为肛垫。目前认为痔的发生是由于肛垫下移，血管结构改变及病理性增大所致。基于该理论，PPH将齿线以上2～3cm的直肠黏膜环行切除并钉合，使肛垫恢复正常的解剖位置并固定［4］。上海医院喻德洪教授指出：PPH的原理为：（1）保留肛垫及齿状线的完整，使术后疼痛明显减轻；（2）使痔脱垂症状减轻甚至消失；（3）阻断了支配痔组织的血供，可以控制出血症状；（4）部分残留的外痔术后可萎缩［2］。以上观点为PPH治疗Ⅲ、Ⅳ度内痔及混合痔提供了重要的依据。

3.2 PPH适应证 （1）环状脱垂的Ⅲ、Ⅳ度内痔，反复出血的Ⅱ度内痔；（2）导致功能性出口处梗阻型便秘的直肠前膨出、直肠内脱垂［5］。一定要严格掌握适应证，妊娠妇女、儿童、顽固性便秘、盆腔肿瘤、门脉高压症、布加氏综合征及直肠肛管纤维化导致肛管黏膜不能移动者以及肛门狭窄、大便失禁者禁忌手术。

3.3 PPH的优点 随着人们对生活质量和治疗舒适性要求的提高，选择手术方式不再由医生单方面决定的问题，患者的需求影响了医生的行为。与传统手术相比，PPH的优点在于：（1）手术简单，操作时间短；（2）术中出血少；（3）住院时间短，恢复工作及正常生活时间快，本组患者的住院时间为3～7天；（4）术后痛苦少，术后肛门疼痛轻，持续时间短；（5）术后并发症少，本组术后随访无大便失禁、肛门狭窄或肛周脓肿形成；（6）术前准备简单，术后无需特殊护理等。

虽然PPH是非常符合生理的新技术，同传统手术比具有安全、有效、手术时间短、术后并发症少、住院时间短、恢复快等优点。但是疏忽大意操作不当也会引起严重并发症。所以术前要掌握好手术适应证、要有完善的术前检查、有充分的肠道准备。术中要有良好的麻醉、熟练的操作技术及止血技巧。术后要有对并发症及时认识和妥当处理。总之，PPH手术是当前治疗重度混合痔的一种有效、安全、有望取代传统手术的治疗方法。笔者认为该技术理论前提是正确的，在技术上是可行的。