PPH手术治疗重度痔的临床观察

【摘要】 ［目的］总结吻合器痔上黏膜环切术（PPH）治疗重度痔的临床经验。［方法］115例以肿物脱出及便血为症状的Ⅲ、IV度痔患者分为PPH组45例和传统手术组（MilliganMorgan组）70例，分别进行手术，对比分析手术时间、住院时间、恢复工作时间、术后疼痛、出血、肛门狭窄等并发症。［结果］两组相比较，PPH组的住院时间及恢复工作时间短，术后疼痛轻，肛门狭窄少。［结论］PPH治疗重度痔疗效确切，并发症少，术后恢复快。

【关键词】 重度痔；PPH；临床观察

吻合器痔上黏膜环切术（procedure for prolapse and hemorrhoids，PPH）是1998年意大利学者LONGO根据内痔形成新理论提出的一种通过吻合器环行切除直肠下端黏膜来治疗严重脱垂性痔病的手术方法，又称Longo手术［1］。2008年2月至2008年11月我科采用国产吻合器行痔上黏膜环切术（PPH）治疗重度痔45例，并与同期外剥内扎术比较，疗效满意，现报告如下。

1 临床资料 本组115例病例均为以肿物脱出及便血为症状的Ⅲ、IV度痔患者。随机分为PPH组45例，男25例，女20例；年龄31～80岁；病程2～14d。传统手术组70例。男33例，女37例；年龄27～78岁；病程211d。两组一般资料无统计学差异（P>0.05），具可比性。

2 手术方法 两组均术前常规准备，术前当晚清洁灌肠，腰麻或鞍麻下，截石位，常规消毒铺巾，常规留置导尿管。器械采用江苏常州市康迪医用吻合器总厂生产的痔切除吻合器。

2.1 PPH组 充分扩肛后，用三把无损伤钳牵开肛缘，导入圆形肛管扩张器，移去内栓并固定，通过圆形肛管扩张器导入肛镜缝扎器，缝线的距离需距齿状线上3～4cm，通过旋转肛镜缝扎器，完成对直肠黏膜的荷包缝合。旋开圆形痔吻合器至最大位置，导入吻合器并使其钉砧头深入到荷包线的上端，然后将荷包线打结。在带线器的帮助下，将线的尾端从吻合器的侧孔中引出，将脱至吻合器外的缝线钳夹固定，吻合器的头完全导入肛管后，在适度牵拉紧荷包缝线的同时逐渐收紧吻合器，将脱垂的黏膜层牵拉入吻合器的钉仓内。击发吻合器，切除钉仓内的脱垂黏膜。击发后使吻合器处于闭合状态至少30秒以上，以帮助止血。女性患者应在击发吻合器前常规检查阴道后壁是否被牵拉至吻合器内。旋开吻合器，并从肛管中移出，检查吻合器中切除的黏膜圈是否呈完整环状。通过肛镜缝扎器检查吻合口，有渗血的部位需缝扎止血。

2.2 传统手术组采用MilliganMorgan手术方式。 两组术后24～48h拔除导尿管，常规予抗炎输液3～5d，予软化大便通便治疗，局部外用马应龙痔疮膏及PP粉坐浴，必要时予止痛等对症处理。

2.3 统计学分析 计量资料采用t检验，计数资料采用卡方检验，P<0.05差异有显著性意义。

3 结果

3.1 观察指标 疼痛分级参照全国西医结合">中西医结合防治肛肠病学会会议制定的3度分类标准。0度：日常状态无疼痛感觉；I度：肛门部疼痛轻微，不需处理；Ⅱ度肛门部疼痛轻微，经服用一般止痛药可以缓解；Ⅲ度：肛门部疼痛剧烈难忍，表情痛苦，需服用哌定类药物方可止痛。出血指肛门每次排出鲜血或暗红血块50ml以上。肛门狭窄指术后肛门不能顺利通过食指，大便细条伴排便困难。

3.2 治疗结果 两组均手术痊愈，115例均获随访时间1月～1年，两组病例手术时间、住院时间、并发疼痛、肛门狭窄、出血等情况比较，均差异有显著性意义(P<0.05)。两组平均手术、住院和恢复工作时间比较，住院、恢复工作时间两组差异有显著性意义(P<0.05)，PPH组优于传统手术组，见表1。

表1 两组手术、住院和恢复工作时间比较（略）

与传统手术组比较，*P<0.05

4 讨论 Thomson［2］于1975年提出痔的新概念，痔是直肠下端的唇状肉赘或称肛垫，是每个人皆有的正常结构。当肛垫病理性肥大、下移而出现脱出肛外、出血、疼痛等症状时，即称为痔病，需要治疗，对保守治疗无效者，可考虑手术治疗。PPH术治疗重度内痔脱垂是基于”肛垫”学说的理论，意图通过环形切除齿状线以上2～4cm处的直肠黏膜同时进行吻合，达到对脱垂内痔的断流、复位、固定、减少体积的目的［3］。而Milliganmorgan术后需切除痔核，即切除了脱垂的肛垫，使术后的精细控便功能受到影响，另创口开放，其疼痛明显及愈合时间长，创面护理频繁都是突出问题。吻合器痔上环切术具有手术时间短，术后疼痛轻，恢复快，并发症少等优点，但仍需重视手术操作的每一细节，尽可能避免严重并发症的发生。 根据本组结果，PPH组与传统手术组比较在住院时间、恢复工作时间、术后疼痛、出血及无并发肛门狭窄等均有明显优势。40例患者吻合成功后痔核明显回缩，3例仍有部分明显外突，同时行痔核切除术。术后并发出血1例，为术中击发后吻合器不能拔出，勉强拉出后造成黏膜撕裂出血，予缝扎后血止。并发创口肉芽肿2例，1例为扩肛不完全予切断部分括约肌，括约肌切断处创口愈合延迟，并发炎性肉芽肿，另1例为痔核回缩不理想，同行痔核切除术，创缘并发炎性肉芽肿，2例均于门诊局麻下切除后治愈。术后疼痛需服止痛药者5例，同行痔核切除术的3例均感觉到疼痛，有1例可能为吻合位置偏低，另1例为扩肛不完全同时切断括约肌患者。并发肛门坠胀感的为7例，无并发肛门狭窄、肛门失禁、肛周脓肿、直肠阴道瘘等。 关于PPH术的操作，我们的体会是:①麻醉后肛管的松弛度、相应的体位及患者坐骨结节的个体差异会影响肛管扩张器的导入深度及齿线的暴露，齿线暴露好了才能保证荷包的缝合质量及荷包线位置的准确。②缝合荷包的定位及深度要比较准确，荷包线的高度应在齿线上4～5cm，使吻合口保持在齿线上1.5～2.0cm为最佳，荷包的深度在黏膜下层。荷包线位置过低，伤及肛垫，术后易出血及疼痛明显；荷包线位置过高，对肛垫向上牵拉及悬吊作用不够，痔核易再度脱出，手术效果不佳，若同行痔核切除术，不但加重病人疼痛并延长创口愈合时间。③荷包圈要缝合完整及均匀，用6～8针完成荷包较佳，吻合时牵拉荷包线时要适度，持续用力。从本组切除的黏膜环的情况可以看到，切除的黏膜环有规则完整的，也有不规则不完整的。早期的病例有出现不完整的，考虑与荷包圈的完整及荷包线打结太松都有关系，导致吻合时黏膜未完全牵拉至钉仓内，黏膜滑脱有关。④退出吻合器后，必须检查吻合口的完整性及有无出血，如有渗血，需予缝扎止血，以避免术后出现出血。⑤关闭吻合器及击发前要常规检查阴道后壁是否牵拉至吻合器内，以防止阴道后壁一并牵拉切除，引起直肠阴道瘘。 PPH与传统手术相比有明显的优势，是一种安全有效的治疗重度脱垂痔的方法，但吻合器为一次性产品，价格较高，对手术的开展有所限制，且我院开展时间比较短，目前45例病人只随访了1～11月，未发现复发，其远期疗效仍有待进一步随访。

【参考文献】 ［1］ LONGOA.Treatment of heamorrhoidal diease by reduction of mucosa and heamorrhoidal prolapse with a circular suturing device: a new produce， proceedings of the 6th world congress of Endoscopic Surgery ［M］. bologna: Monduzzi Editiore.1998：777784. ［2］ 姚礼庆， 唐竞.吻合器黏膜环切术治疗重度痔的临床价值［J］.中国肛肠病杂志，2002，22(3):71. ［3］ Thomson WH.The nuture of hemorrhoids［J］. Br J Surg，1975，62:542552.