高血压脑出血微创手术58例疗效分析

摘要：目的：探讨高血压脑出血的微创手术的疗效。方法：筛选2005年10月至2010年10月，我院收治的采用微创手术来治疗高血压脑出血患者58例，微创手术均采用小切口颅脑血肿清除术。结果：根据GOS标准，评定Ⅴ级13例；Ⅳ级26例；Ⅲ级12例；死亡7例。结论：对高血压脑出血患者采用微创手术治疗是较好的治疗方法；正确运用微创手术的理念、依据病情特点进行规范化、个性化治疗，做好术后的护理工作能明显的提高术后的疗效。

关键词：高血压、脑出血、微创手术

高血压脑出血是高血压反映在脑部的一种严重的形式，是神经外科的常见病和多发病，该病起病急，死亡率和致残率高，治疗的方法多样但预后差异较大。近年来，微创手术理念的提出，使切口的创伤和手术牵拉造成的损伤大大减少，改善了预后的状况，为治疗高血压脑出血提出了新的方法。对不同患者采用规范化、个性化的治疗来追求最佳的疗效已经成为了神经内外科医生的追求目标。2005年10月至2010年10月，我院对58例高血压脑出血患者均采用小切口微创手术来治疗，疗效显著，现报告如下。 1. 资料和方法 1.1 一般资料 本组58例，男37例，女21例，最大年龄78岁，最小31岁，平均（52.71±5.35）岁。高血压的病史最长27年，最短1.2年，平均（13.56±1.21）年。手术前的情况：嗜睡或昏睡26例，浅昏迷21例，中度以上昏迷11例；失语31例；偏瘫39例；一侧瞳孔散大17例，两侧都散大5例。CT情况：内囊出血30例，外囊出血14例，皮层下出血11例。出血量最多为142ml，最少为38ml，平均61ml。发病至手术时间最长136h，最短1.5h。 1.2 手术方法 ①经气管内插管进行静脉复合麻醉。②根据CT定位，找寻距离血肿区最近处，避开重要功能区以及血管区，做头皮直切口大约5cm，开骨窗大约3cm×3cm，进行“X”形切开硬脑膜。③穿刺血肿后，于显微镜下切开皮层月（1～1.5）cm×（0.5～1.0）cm，缓慢的进入血肿腔，运用蛇形牵开器来牵开皮层，要注意保护脑。④清除血肿时，要选用较细的吸引管，调小吸引力以免误吸脑组织。对较大的硬血凝块用电凝碎后再吸除，不能强行吸除，以免拉断了与深部相连的血管。并且手术中不能强行清除所有的血肿，以免过度牵拉而损伤了脑组织。⑤要严格止血。对血肿壁渗血的，用棉片压迫5～10分钟，可得到较满意的效果。⑥在血肿腔内放置一根头端多孔引流管，于手术后引流24～72h。 1.3 评定标准 GOS评定：Ⅴ级：没有明显偏瘫、失语，生活能自理，并且能参加工作；Ⅳ级：生活能自理但部分功能障碍；Ⅲ级；重度残疾，生活不能自理。 2. 结果 愈后根据GOS评定Ⅴ级13例；Ⅳ级26例；Ⅲ级12例；死亡7例，其中4例由于手术后并发肺部的感染，急性肾衰等多器官的功能衰竭而亡，3例由于手术后又发生出血而死亡。其比例见表1 .

3. 讨论 3.1 高血压脑出血病的特点 高血压脑出血是是中老年常见病，具有高发性、高复发率、高致残率和高死亡率等特点，所以其治疗的方法和效果一直是临床医生研究的重要课题之一，但无论何种治疗方法，总体的疗效一直不够令人满意，主要原因是出血区常在基底节等重要功能区，且血肿量大、出血速度快，容易导致脑疝等[1]。近年来，人们逐步认识到不同患者的出血部位、出血量、血肿有否破入脑室以及年龄、身体状况、就诊时间等的不同，可导致手术后的状况差异很大，根据患者的不同情况，采用规范化、个性化的微创治疗法可取的较好的疗效。 3.2 微创手术的优点 与传统的开颅术相比，微创手术具有以下优点：①直视下手术，有利于清除血肿和止血，可充分减压；②手术时间短，平均仅为1.6h；③手术的创伤小，出血少，平均出血50～200ml；④不需要特殊的设备，适宜在绝大多数医院进行。 3.3 手术选择的时机 目前大多数学者主张对高血压脑出血患者进行超早手术（发病<7h），优点是：①可以解除血肿对脑组织的压迫，有利于局部脑物质循环，减轻脑缺氧和脑水肿，可阻断颅内高压->脑灌注降低->脑水肿加重->颅内压增高的恶性循环，降低脑组织的继发性损害，从而提高患者手术后的生存率，有效降低致残率。②解除或避免因血肿压迫而导致的脑疝，关键的时候可以先行血肿钻孔碎引流，以减轻脑疝，为进行微创开颅手术争取时间，提高生存质量[2]。③减少因血液的分解对脑组织的损害，本组58例均为微创手术，并无手术死亡，这充分显示了微创手术对治疗高血压脑出血的优势。 3.4 手术的适应症 高血压脑出血微创手术的治疗指征的确定需要综合考虑多种因素：①病人没有凝血功能障碍。②出血的部位，如壳核、小半球和皮质下等比较浅的部位的出血适应于行手术治疗；小脑出血一般应采取积极的手术治疗；脑干内或丘脑出血则通常不是手术治疗的适应症。③出血量：幕上血肿量超过30ml，患者的脑室明显受压，中线的结构明显向健侧移位；幕下的血肿量大于10ml，则第四脑室受压变形、移位，这都适合血肿碎吸引流手术。④病情进展：如果经积极的内科治疗病情仍然没有好转或稳定，尤其是病情稳定后又出现恶化或脑疝征象者，应尽快手术。⑤患者情况：对于手术前血压不能控制在24/15kpa以下的，或者脑干功能衰竭、确定的颅内动脉瘤以及动静脉畸形引起的血肿，或者存在心、肺或肾等重要脏器功能不足，严重糖尿病，或者生命体征不稳定的患者，都应列为手术禁忌症[3]。 3.5 手术中注意事项 ①手术前血压过高着应该将血压控制在<24/16kpa。微创手术应尽可能的采取气管插管，且全身麻醉，这样既有利于手术的顺利进行，又能减少由于病人躁动带来的脑组织的进一步损伤，可防止患者误吸，降低术后感染肺部的危险。②手术中要保留下来颅内的碎片和钻孔的骨屑，以便手术结束后进行颅骨缺损的一次成形手术。经对动物的长期试验和临床的随访研究证明：回植的颅骨的碎片与骨屑在较大的骨窗（直径大约4.5cm）下也可以成活，且形成的骨塑形良好[4]。③避免损伤到血肿周围的脑组织：a，采取尽可能小的皮质切口（<2cm）；b，应避免过度牵拉脑组织，手术中应慎用，最好不用脑牵开器，而只需用窄条脑压板轻轻地牵拉即可；c，把吸引器的吸力调到50～55kpa，这样既可将血肿吸除又不会吸走正常的脑组织[5]；④止血技巧：血肿不要勉强全部清除，血肿壁上的雪凝块要尽量保留以免造成新的出血。可以通过反复冲洗或放置引流管来达到全部清除的目的。 目前，对高血压脑出血手术的原则和时间的选择基本上几经达到了共识，治疗高血压脑出血手术的方法也各有千秋，利用微创手术操作简便、创伤面小、价格低并且疗效显著，适用于大部分高血压脑出血患者，值得临床推广。