关于锁孔显微手术治疗高血压脑出血

【摘要】高血压脑出血是目前严重威胁人类健康的重要疾病之一，由于过去受到医疗条件的限制，死亡率很高。随着科学技术的发展，高血压脑出血的治疗方法已逐渐进入成熟期，锁孔显微手术等临床方法使得高血压脑出血的死亡率降低下至25%。本文将对锁孔显微手术治疗高血压脑出血的方法与临床疗效做一综述，现报道如下。

【关键词】高血压 脑出血 锁孔显微手术

高血压脑出血是高血压病最常见的并发症，近年来国内外多项研究表明，外科治疗与内科保守治疗相比较，效果显著。特别是近几年来显微外科手术的迅速发展， 显微和影像技术的逐渐提高，加上显微仪器的改进，使神经外科手术已逐步向锁孔显微手术迈进[1，2]。临床常见的锁孔手术，具有骨瓣开颅手术视野清晰，止血及清除血肿彻底的优点，且该手术时间短，术后创伤小，微镜下视野清晰，大大减弱了对脑组织的侵袭，减轻了对脑体内部重要结构的损伤。术后水肿程度轻，患者恢复快，是治疗高血压脑出血的有效手术方法[3]。

一 手术适应症

高血压脑出血手术治疗适应症的确定，要综合考虑以下几点因素。①出血位置的影响因素：手术适用于出血部位壳核、皮质下和小脑半球等较浅部位，脑干或丘脑出血急性期则不宜手术；②出血量的影响因素:幕上血肿超过30ml，侧脑室明显受压的患者，中线结构移位明显幕下血肿大于10ml，第四脑室受压变形以及移位，都应考虑手术[4]；③经内科积极治疗不稳定或者无好转的患者，以及病情前期基本稳定后再次恶化或出现脑疝者，也应立即手术；④对于血压无法控制在180/100mmHg以下的患者应禁忌手术，同时对严重糖尿病患者或生命体症不稳定的以及伴有心肺、肝、肾等重要器管功能不全的患者，也应纳入手术禁忌症患者的行列[5]。

二 手术时机的选择

临床实践调查显示[6]，多数医生主张对高血压脑出血实行超早期（手术发病7小时以内）治疗。首先，超早期治疗有助于解除血肿对脑组织的压迫，使局部脑循环得到改善，避免和减轻脑水肿及缺氧，阻断颅高压-低脑灌注压-加重脑水肿-高颅内压的不良循环、避免脑病的发生[7]。其次，实行超早期治疗可有效降低血液代谢产物对脑组织的侵袭。研究表明，高血压脑出血在发病后20～30min内可形成血肿，出血约6～7h后，血肿开始持续急性挤压，其分解产物以及其他炎性介质对周边缺血半影区脑组织的继发性细胞毒性损害不断加重，促进水肿不断形成。周围脑组织出现不可逆的继发性损伤程度与血肿压迫时间长短成正比例，部分度过出血而幸存的患者，脑功能恢复状况也明显受到影响，因此，临床建议早期甚至超早期手术[8]。显微手术以其彻底止血等诸多特点， 较好地解决了超早期术中止血困难等难题，故临床主张超早期显微手术治疗高血压脑出血。目前，临床实践中要想使得所有病人都得到超早期手术治疗，仍然存在较大困难，但只要明确诊断，均应尽早治疗[9]。

三 锁孔显微手术方法

手术应首先定位血肿位置，根据头颅CT检查，避开脑部重要的血管和功能区， 遵循离皮层最近的原则，手术计划实施头皮直切口4～6cm长，开3cm×3cm骨瓣。 首先剪开硬脑膜保留骨屑，先行减压，穿刺抽出部分血液后，在显微镜下， 切开皮质，顺脑沟回方向切开长约1.5～2.0cm切口，沿穿刺道直达血肿腔，将两条棉片两侧贴敷顺延切开的皮层开始，棉片前端到达血肿腔后， 边延伸边清除血肿，这样便于止血，又避免因血肿腔塌陷，手术过程中迷失方向[10]。为寻找血肿而加重脑组织损伤，力争彻底清除血肿，对血肿壁粘连紧密的患者不宜强行清除，血肿腔内留置引流管，缝合硬脑膜，复位骨瓣、骨屑填塞骨缝，EC胶固定。对破入脑室的患者，如血肿量超过侧脑室50%，可首先进行额角穿刺置入引流管外引流，再开颅显微镜下清除血肿，手术后应用尿激酶灌注引流溶解[11]。

四 术后处理

(1）保持引流管通畅，引流管一般在72小时内拔除，当血肿破入脑室时则应延长拔管时间，如有需要使用1-2万U尿激酶加5ml生理盐水，经引流管注入血肿腔内；（2）维持患者血压稳定， 一般收缩压维持在术前基础血压的2/3即160-180 mmHg左右较为理想；（3）术后采用20%甘露醇速尿[12]、甘油果糖降颅压，防止颅内压增高；（4）用尼立苏40mg静滴，预防术后血管痉挛， 1次/d，共滴7d；（5）防治并发症；（6）稳定病情后早期进行语言和肢体锻炼如针灸等辅助治疗。

五 小结

临床医学调查研究显示，目前对高血压脑出血脑实质内血肿的处理有直接穿刺抽吸、骨瓣及锁孔手术三种常见方法[13]。直接穿刺抽吸血肿（包括CT立体定向钻颅或简易徒手钻颅碎吸血肿引流等），以其简便、创伤小、时间短的优点被实践应用， 但由于其不能彻底清除血肿，即使注射尿激酶，也需要较长时间才能使滞留在脑内的血肿全部吸收。此外，直接穿刺抽吸血肿手术视野狭窄，手术中易造成的脑损伤和再出血，如遇活动性出血则无法进行可靠的止血而导致手术失败。大骨瓣开颅清除血肿，是一种传统的手术方式，长期为神经外科医师习惯采用[14]，对脑疝患者以及血肿较大患者适用。但手术时间长，切口大， 多出血，止血不精细，对脑组织损伤大，骨缺损大， 患者恢复慢，已逐渐被淘汰[15]。 锁孔手术虽然手术入口小，但引用显微镜后通过门镜效应[16]，可以扩大手术视野，手术根据CT提供的血肿中央区头皮垂直投射点，以该点作为直切口， 钻孔后用咬骨钳扩大成3cm×3c m小骨窗，面积仅为大骨瓣开颅8cm×7cm的1/6-1/8，由于皮肤切口小，故使得开颅、关颅的手术时间仅为一般开颅手术的一半[17]。此外皮肤切口短，暴露大脑面积小，仅为3cm×3cm，反应轻，对患者机体损伤极小，降低感染几率， 术后恢复较快。切开皮层约1cm，手术在显微镜下操作，可全视血肿全貌，可全部清除血肿，使手术安全彻底。手术过程中无需输血，术后无需修补颅骨， 有利于患者尽早恢复健康。当然，锁孔手术要求进区定位精确，不精确的定位将导致手术范围扩大，加重脑损伤，失去微创手术的临床意义[18]。

参 考 文 献

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