关于直切口小骨窗手术治疗高血压脑出血114例

【摘要】 目的 观察直切口小骨窗清除血肿治疗高血压脑出血的临床效果。方法 对114例高血压脑出血病人行直切口小骨窗清除血肿。结果 按GOS分级评估疗效，死亡14例，植物生存12例，重残18例，中残44例，良好26例。结论 用直切口小骨窗清除颅内血肿，提高了抢救的成功率及生存质量。

【关键词】 直切口小骨窗;高血压脑出血超早期

本科自2000年10月-2005年10月采用直切口小骨窗清除血肿手术治疗高血压脑出血114例，取得了较好效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

男64例，女50例;年龄43～80岁，平均56岁。均有高血压病史，发病至入院时间为1～8h。

1.2 影像学检查

均行头颅CT检查显示脑出血改变。壳核部56例，尾状壳23例，皮层下22例，丘脑9例，小脑半球4例。血肿量35～50ml者59例，51～70ml者35例，>70ml者20例。

1.3 临床表现

浅昏迷63例，中度昏迷40例，深昏迷11例。一侧瞳孔散大31例，双侧瞳孔散大11例，锥体束征单侧阳性59例子，双侧阳性17例，去大脑强直7例。血压在140～250/90～140mmHg之间。

1.4 手术方法

本组114例病人中，除24例烦躁、呕吐剧烈患者在全麻下手术，其余90例在局麻加强下行直切口小骨窗清除血肿，手术时间为0.5～2h。方法：根据术前头颅CT定位、直切口切开头皮全层，头皮夹止血，电凝出血点，推开骨膜，钻孔后扩大骨窗直径为3～5cm，电凝硬膜血管，星状切开硬脑膜;于无血管区用脑穿针穿刺证实血肿位置后，切开皮质造瘘达血肿腔，由浅入深缓慢吸除血肿，吸引力不可过大，以免损伤周围组织，遇有动脉活动出血，可电凝止血;遇有大的血管可用棉布保护以免损伤;对粘连过紧的小血块，多为原发性出血，可电凝止血，不强求吸除;最大可能清楚血肿后，用生理盐水冲肿腔至清亮，放置通畅引流管于血肿腔内引流。

2 结果

按GOS分级[1]，Ⅰ级：死亡14例;Ⅱ级，植物生存状12例;Ⅲ级，重残，需他人照顾，18例;Ⅳ级，中残，生活能自理，44例;Ⅴ级，良好，成人能工作，学生能上学，26例。

3 讨论

高血压脑出血的基本病理变化，是除因血肿急性膨胀引起脑疝和机械压迫的局部微血管缺血性痉挛、梗阻、坏死外，还由于血肿分解产物的损害作用，使血肿周围脑组织由近及远的发生水肿、变性和坏死[2]。高血压出血一般在出血后30min左右形成血肿，6h后，紧靠血肿的脑实质开始出现水肿、坏死[3]，故为了有效地降低颅内压，尽早地清除血肿是提高疗效、挽救生命的关键。许多文献也报道早期手术疗效显著。笔者认为，临床上手术时机的选择往往受到病人就诊时间的限制，一般病人入院后一旦确诊且有手术指征，则立即手术。本组114 例全部在超早期内完成。笔者体会本方法的主要优点有:(1)大部分患者可在局麻加强化下手术，大大缩短了全麻术前准备时间和减少了全麻带来的不良反应。(2)手术创伤小，脑损伤最轻，最大限度地减少了医源性损伤。(3)手术时间短，能迅速清除血肿，解除血肿对脑组织的压迫。(4)可直视下操作，避免了钻孔引流的盲目性和血肿清除不彻底及止血不可靠性，故可有效地预防再出血，脑水肿及对脑实质的损害。(5)因祛除部分骨有减压的作用，同时可避免骨窗过大易引起脑组织移位，脑干被挤压导致长期昏迷的缺点。术前意识状态[4]是估计病情预后的重要指示之一，本组死亡14例中有11例术前处于昏迷状态，昏迷越深，并发上消化道出血率也就越高，应高度警惕其发生消化道出血的危险，尽早采取防治措施，避免发生致死性大出血。血压波动较大的患者，有颅内二次出血致死的风险，所以积极控制血压及并发症的预防及处理也是提高手术成功的关键。

【参考文献】 1 王忠诚.神经外科学.武汉：湖北科学技术出版社，1998：23-28.

2 Nehis DG. Experimental intratrerebral hemorrhage;progression of henodynamic changes after production If a spontaneous masslesion. Neurosurgery，1988，23：439-444.

3 Sundt TM JR，poepgras DG，Marsh WR，et al.Saphenousvein bypassgrafts for giant aneurysms and intracranial occlusive disease. Neurosurgery，1986，65(4):439-450.

4 任宇红，李新江.直切口小骨窗手术清除血肿治疗高血压脑出血.中国临床神经外科杂志，2005，10(2)：143-144.