关于高血压脑出血手术患者下肢深静脉血栓形成临床观察

作者：夏志民 彭凤云 鲁靖 桂志勇

【摘要】 目的 了解高血压脑出血手术患者深静脉血栓形成(DVT)的发生情况，分析高血压脑出血手术患者并发DVT的临床特点。方法 连续调查200703～200904收住入我院神经外科手术的215例高血压脑出血患者，男139例，女76例;平均年龄(65.8±13)岁。于手术后4d及14d行双下肢深静脉超声检测，确定下肢DVT的发生率。结果 高血压脑出血手术患者DVT的总体检出率为20.5%，男性为18.0%，女性为25.0%，两者差异无统计学意义。血肿清除并去骨瓣减压术DVT发病率31.5%，高于血肿穿刺引流术(14.8%)，两者差异有统计学意义。DVT主要发生在瘫痪侧肢体，80%发生在手术4d后。最常见的局部症状为肿胀(16.0%)，大多DVT患者临床症状不明显。DVT主要累及下肢远端静脉，近端︰远端=1.0∶2.85。结论 高血压脑出血手术患者为DVT高发人群。大多数DVT患者无症状，体征无特异性，不能根据临床表现诊断DVT。DVT主要累及下肢远端深静脉，以充盈缺损为超声主要表现。应用低分子肝素可能使高血压脑出血术后患者DVT发生率减低，而不增加再出血发生率。

【关键词】 高血压脑出血;深静脉血栓形成;手术后并发症

我们对本院高血压脑出血手术后患者进行连续观察，以了解下肢深静脉血栓(DVT)的发病情况，并复习文献，探讨预防方法。

1 对象和方法

1.1 对象 200703～200904收住我院神经外科手术的高血压脑出血患者247例，其中术后14d内死亡13例，提前出院19例，最后统计病例为215例。男139例，女76例;平均年龄(65.8±13)岁。血肿穿刺引流术及脑室外引流术142例，血肿清除并去除骨瓣术73例。

1.2 方法 于手术后4d及14d行双下肢深静脉彩色多普勒超声检测，确定下肢DVT的发生率。超声检测采用美国ACUSON128/XP型或TCLLDI6000型床边彩色多普勒超声仪探测双下肢静脉，检查时先在腹股沟处沿股静脉走行横切，确定股静脉后纵切向上追至髂静脉，向下依次检查股静脉分叉处、股深静脉、股浅静脉、腘静脉、胫前胫后静脉、腓静脉及腓肠肌肌间静脉。

1.3 DVT的诊断标准[1] (1)静脉腔内强弱不等的实性回声;(2)加压管腔不变瘪或部分变瘪;(3)脉冲和彩色多普勒在病变处不能探及血流，或显示血流充盈缺损。

1.4 统计学处理 采用统计软件SPSS 10.0进行统计学分析。均数之间比较采用t检验，率的比较采用χ2检验，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 治疗结果 215例患者中共检出下肢DVT 44例(50肢)，发病率20.5%。其中36例DVT仅累及患侧肢体，2例累及健侧肢体，6例DVT累及双侧下肢。10例(10肢)在手术后4d检出，34例(40肢)在手术后14d检出，占80%。DVT患者平均年龄(65.8±13)岁，与所调查患者总体年龄无显著性差异(P=0.66)。男性下肢DVT发生率为18.0%(25/139)，女性为25.0%(19/76)，两者间差异无统计学意义(P=0.289)。血肿穿刺引流术及脑室外引流术DVT发病率14.8%(21/142)，血肿清除并去骨瓣减压术DVT发病率31.5%(23/73)，两者间差异有统计学意义(P=0.007)。2例在2周后的康复活动中发生严重急性肺栓塞，表现为突发呼吸困难、血氧饱和度下降，1例心跳骤停死亡，另1例螺旋CT显示肺动脉栓塞，病情加重放弃治疗出院。

2.2 DVT的临床表现 本调查显示DVT最常见的局部症状为肢体肿胀8肢(16.0%)，其次为浅表静脉曲张6肢(12.0%)和疼痛5肢(10.0%)。发热见于18.0%的DVT患者，多为低热，大多DVT患者无明显的临床症状。DVT患者的双小腿周径差≥3cm者6肢，占12.0%;≥2.0cm 者5肢，占10.0%;≥1cm 者6肢，占12.0%，66.0%的DVT患者腿围差异无统计学意义(P<0.05)。

2.3 DVT的分布及超声特点 经超声检查确诊左下肢DVT 23例次，占46.0%(23/50)，右下肢DVT 27例次，占54.0%(27/50);近端血栓(累及髂、股静脉)占26.0%(13/50)，远端血栓占74.0%(37/50)，近端DVT︰远端DVT=1︰2.85。累及的静脉由多到少依次为右腓静脉、左胫后静脉、左腓静脉、右胫后静脉、左右股浅静脉、右股总静脉、左股总静脉、左腓肠肌肌间静脉、右腓肠肌肌间静脉、右髂外静脉。以充盈缺损为超声主要表现。

3 讨论

有研究证实，5%发病30d内的脑出血患者死于肺栓塞[2]。由于大部分下肢DVT无明显症状，临床上难以识别，因此对高血压脑出血手术后并发下肢深静脉血栓发病率、发病时间以及受累部位的观察在它的预防和治疗上极有价值。

目前，国内外少有报道高血压脑出血手术后并发DVT发生率的大宗病例，而报道的脑卒中患者DVT发病率结果差异较大。有一组研究分别对15 599例脑梗死和1 926例脑出血的DVT发生率进行统计，其结果为0.5%和1.9%[3]。日本Kawase等[4]的一项研究表明，脑出血患者DVT发生率为21%，并且女性发病率较大。国内刘国伟等[5]报道为28.6%，我们观察高血压脑出血手术后并发DVT为20.5%。虽然发病率的结论并不一致，可能与观察方法的敏感性、是否手术及采取的预防措施不同有关，但可以认为，我国急性脑卒中患者特别是高血压脑出血手术后患者存在较高的DVT发生率。

本调查显示，由于高血压脑出血手术后患者有严重的意识障碍，并发DVT时无明显临床症状，患者体征也不特异，最常见的局部表现为肢体肿胀，仅占16.0%。瘫痪侧肢体由于神经支配功能受损，肌肉活动减少或丧失，局部血液和淋巴回流障碍，不存在血栓时也经常肿胀，一侧肢体肌肉萎缩也可造成与DVT无关的双下肢不对称。因此，对于卒中患者来说，不能仅根据临床表现诊断或排除DVT。

脑出血患者多有高龄、长期高血压、糖尿病、心力衰竭、肥胖及高血脂等DVT发生危险因素，加之手术创伤、术中脑部释放高凝物质、术后昏迷、偏瘫、卧床时间长、消瘦和脱水治疗等更促发DVT。由于瘫肢感觉障碍，患者不受穿刺疼痛刺激，而瘫侧肢体无自主活动，几乎不发生输液失败，致瘫侧下肢静脉穿刺采血、输液次数明显增多，加之输注高渗液体， 直接导致患侧下肢静脉壁机械性和化学性损伤。脑出血手术后，给予止血及抑制纤维蛋白溶酶的药物，使患者血液处于相对高凝状态。这些均使DVT发生的可能性增大。

由于术后检测D二聚体判断DVT假阳性率高，超声检查成为筛查DVT的首选。本研究发现DVT超声下表现为充盈缺损，且多位于远端静脉，非常容易漏诊，运用先进设备的彩色多普勒、能量多普勒和二维灰阶血流成像等技术辅助，采用静脉加压技术和远端小腿挤压技术，可最大限度地减少误诊和漏诊。

由于高血压脑出血患者合并下肢DVT急性期禁忌活动患肢和溶栓治疗，因此，预防DVT发生显得更为重要。国外学者[6]非常重视神经外科手术后深静脉血栓和肺栓塞这一严重术后并发症，并积极采取预防措施。物理方法旨在促进下肢静脉回流，包括活动踝关节，按摩腓肠肌，使用加压弹力袜和间歇充气加压泵等，而药物治疗主要应用低分子肝素[7]对抗血液高凝状态。由于担心术后发生再出血，目前指南上仅对脑血栓患者推荐应用低分子肝素。李鑫等[8]认为高血压脑出血患者在手术后皮下注射低剂量低分子肝素预防DVT安全有效，但也有文献提出了相反的观点和实验结果[9]，认为应用肝素预防深静脉血栓的同时，也增加了出血并发症的危险。我们的观察结果显示，80%(40/50)的DVT发生在手术4d后，因此，我们考虑在术后第4天可以开始应用低分子肝素预防DVT，是否可行需要更多的循证依据。