经侧裂入路显微手术治疗基底节区高血压脑出血

【摘要】 目的 探讨微创术在高血压脑出血中的应用。方法 回顾分析2002年3月～2006年3月广州军区武汉总医院神经外科36例基底节区高血压脑出血病人的微创治疗，对其治疗方法和效果进行分析。结果 全部病人术后第1d复查头颅CT，示清除血肿量80％～95％。本组36例，术后再出血2例，出院时死亡5例，病死率13.89%，植物生存2例，重残5例，中残8例，预后良好16例。结论 微创术是治疗高血压脑出血的有效方法。

【关键词】 高血压 基底核区出血 显微手术

高血压脑出血是一种高发病率、高病死率、高致残率的疾病。尽可能清除血肿，尽可能减少对正常脑组织的损害，提高手术效果是目前外科治疗发展方向。2002年3月～2006年3月解放军第42中心医院神经外科应用微创术治疗基底节区高血压脑出血患者36例，效果满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 36例中，男24例，女12例，年龄51～69岁，平均年龄58.72岁。全部病人均有高血压病史，最长16年，最短3.5年，平均6.2年。入院时血压145～210/100～120mmHg，其中第二次出血4例，住院时间10～45天，平均20天。

1.2 临床表现 全部病人发病时均有突然头痛、呕吐及不同程度意识障碍。其中深昏迷3例，中度昏迷12例，浅昏迷21例；偏瘫31例，病理征阳性28例，一侧瞳孔散大20例，双侧瞳孔散大3例，小便失禁22例。本组病例入院时生命体征均稳定。

1.3 影像学检查 CT均表现为基底核区出血，破入脑室型8例，出血量按多田公式计算 出血量30～120ml，80ml以下27例，中线结构移位36例，偏移>1cm 28例。

1.4 手术方法 所有病人均采用颧骨中点与顶节结连线的直切口，长约8～10cm，骨窗大小约5cm×5cm，术中剪开硬脑膜后，显露外侧裂。以下操作在显微镜下进行。于侧裂上缘切开蛛网膜，将静脉牵向颞叶，侧裂内可见大脑中动脉的分支，将其分向额叶，约进入1.5cm左右即见岛叶。选择无血管区电凝切开岛叶皮质，以自动脑压板牵开，暴露该区血肿，调整脑压板及显微镜的角度，在直视下充分清除血肿，并以小输出功率电凝对活动性出血点进行止血。血肿腔壁由浅入深覆盖棉片，血肿清除后，再由里向外取出棉片并电凝彻底止血，用生理盐水反复冲洗至清亮为止。所有病人均行颞肌下减张缝合，血肿腔内均留置引流管，24h后拔除。

1.5 术后治疗 常规应用脱水药物，适当应用镇静、降血压药物，预防感染，特别是肺部感染，考虑术后昏迷时间长的均尽早行气管切开术，预防消化道应激性溃疡出血，防治高血糖，注意心、肾功能，维持水、电解质平衡，术后48h插胃管，加强营养支持治疗。

2 结果

全部病人术后第1d复查头颅CT，示清除血肿量75％～95％。本组36例，术后再出血2例，出院时死亡5例，病死率13.89%，植物生存2例，重残5例，中残8例，预后良好16例。

3 讨论

基底节区脑出血占高血压脑出血的70％，通常认为与基底节区供血血管走行有关。供应基底节区的内、外侧豆纹动脉以直角自大脑中动脉水平段近端10mm以内发出。这种解剖关系被认为容易引起该区域小动脉内压力变化而发生破裂。另者，基底节区微动脉瘤形成随高血压和年龄而升高［1］。

高血压脑出血显微手术的优点是能够完全、彻底地清除血肿，精确电凝出血点，最大限度减少对周围脑组织的损伤，及时降低颅内压，改善脑微循环，解除或终止脑疝病理变化。近些年文献也有报道该手术方法［2］。

本组病例均采用颞部直切口，与颞瓣开颅手术相比节约了手术时间，减少了手术创伤。在显微镜下解剖外侧裂中上部，经岛叶皮质清除壳核区脑出血，一些壳核-外囊型出血病例甚至在解剖侧裂的过程中，即可进入血肿的边缘，进行血肿清除。该入路较经颞中回入路距离短，且不损伤颞叶皮质，对语言中枢及视束等重要功能区无附加损伤，符合微创原则。另外该入路更接近壳核区的穿支血管，更容易显露并控制出血点［3］。所有病例均行颞肌下减张缝合，对减轻术后脑水肿起到了良好的效果，并且病人康复后不需行颅骨修补，提高了病人生活质量，降低了治疗费用。

手术中应注意的问题：（1）如硬脑膜张力高可先行穿刺，抽出部分血肿减压后，再将硬膜剪开。（2）清除血肿过程中吸引器的吸力不宜过大，以防因附壁血块被吸除过程中发生新的出血。（3）对血肿的充分减压是手术治疗的主要目的，有时并不强调完全彻底清除血肿，以防对处于“半暗区”的内囊和丘脑等重要结构或其供血造成附加损伤。（4）对于破入脑室或脑室铸型者尽量切开脑室，术后根据情况可反复行腰椎穿刺，引流出血性脑脊液，避免脑积水。