高血压脑出血手术治疗４４２例报告

【论文关键词】高血压脑出血；手术治疗

【论文摘要】 目的 高血压脑出血术式选择。方法 根据出血量、出血部位、临床表现，选择不同的手术方式。结论 对于出血量较大、临床表现较重、部位靠近内囊外侧用传统额颞开颅，去骨瓣减压术；出血量在30 ml以下，临床表现较轻，以小骨窗微创开颅手术；对于原发性脑室出血以额角钻孔脑室外引流术。 本院从1990-2007年收治442例高血压脑出血患者均行手术治疗，采用不同的手术方法，收到较好的效果。现报告如下。 1 一般资料和方法 1．1 一般资料 本组男323例，女119例，年龄30~75岁，平均56．7岁，40岁以下35例，40~49岁96例，50~59岁142例，60~69岁165例，70岁以上4例。 1．2 临床表现 患者入院时血压超过180/100 mm Hg 335例，占76%，以头痛起病者59例，意识障碍起病者130例，一侧肢体偏瘫者291例，言语不清起病者82例，发生脑疝者82例，起病至手术时间最短者2 h，最长者72 h，平均5．32 h。 1．3 病情分级 按1987年中华医学会脑血管病专题学术会议提出的高血压脑出血4级病情分级标准进行分级，Ⅱ级130例，Ⅲ级241例，Ⅳ级71例。术前格拉斯哥昏迷评分(GCS)评分：6~8分90例，9~12分250例，13~15分102例。 1．4 出血情况 1．4．1 出血部位 所有患者入院时行头CT检查，血肿类型分为：内囊外侧型(包括皮质、皮质下、外囊)186例，内囊内侧型 130例，枕叶出血34例，原发脑室出血84例，小脑出血8例。 1．4．2 出血量按照多田氏公式［π/6×长（Ｌ）×宽（S）×层面数=血肿量（ml）］。结果显示20~30 ml 56例，30~60 ml 28例，>60 ml 98例。 1．5 手术方法 根据头CT定位，血肿类型和血肿量及临床表现，分别选择适当的手术方式:传统开颅方式，以额颞骨瓣为主，颞中回切开皮层进入血肿腔，清除血肿，止血可靠，适合血肿量大，脑组织受累范围广泛，临床表现较重的患者，本组249例开颅清除血肿加去骨瓣减压术，36例单纯开颅血肿清除术；小骨窗微创开颅术，以直切口5~7 cm切开，扩张骨孔，约3．0×4．0 cm，本组71例行此手术方式；额角钻孔行脑室外引流术84例。 2 结果 93例恢复正常生活；104例可独立生活；113例需人帮助扶拐行走；卧床43例；死亡88例。 3 讨论 3．1 高血压脑出血是脑血管病中病死率和致残率很高的一种疾病，根据我国流行病学调查结果显示，发病率为(50．6~80．7)/10万人口，被1997年世界卫生组织Monica监测方案列为脑卒中高发国家。 3．2 由于CT影像检查能早期及时诊断，并可明确血肿的位置及范围，另外血肿的部位及大小与预后有密切关系，故应用CT进行分型，方便可靠，价值大，被广泛应用于临床。 3．3 多年来手术治疗高血压脑出血已被神经外科医师广泛接受，所采用的治疗手段多种多样。目前对位于皮质下、外囊、小脑的血肿和脑室出血的手术方式已达成共识，但对于出血量的大小和临床表现不同，采取的手术方式不同。 3．4 高血压脑出血的手术目的主要在于清除血肿、降低颅内压，使受压的神经元有恢复的可能，防止或减少出血后的一系列继发性病理变化，打破危及生命的恶性循环。 采用的手术方式如下：①外侧型：血肿位于内囊膝部及后肢，皮质及皮质下血肿，出血量<50 ml，采用小骨窗微创手术；②对于出血量>50 ml，脑组织损害范围广泛，选用传统额颞骨瓣开颅去骨瓣减压手术，以防止手术牵拉致术后脑继发性肿胀；③对原发性脑室出血，采用额角钻孔脑室外引流术。 高血压脑出血的手术疗效，与手术后处理非常重要：①严密控制血压，避免血压过低或过高，以防再次出血；②脱水药物应用降低颅内压；③降体温；④防止脑血管痉挛；⑤预防肺部感染，考虑24 h不能恢复清醒者，应早期行气管切开;⑥预防上消化道出血;⑦监测生命体征、水电解质和血糖等。 总之，高血压脑出血患者，不能单纯以骨瓣开颅或微创置管作为统一术式，而根据病情的严重程度、血肿部位、血肿量、血肿质地、血肿有无液化、脑组织受损范围等选择相应的切口和术式。术中不能一味追求彻底清除血肿，人为造成出血，反复止血，造成脑组织损害更重，预后效果不好；同时早期的功能锻炼，也是高血压脑出血术后取得良好疗效的关键。