经尿道前列腺汽化电切治疗高手术风险的前列腺增生126例临床分析

【摘要】 目的 探讨经尿道前列腺汽化电切术(TUVP)治疗高危前列腺增生(BPH)的疗效和安全性。方法 对126例平均年龄为75岁的高危BPH患者，采用TUVP治疗，观察治疗效果。结果 126例手术时间45～120min；失血量100～300ml，无电切综合征发生和其他严重并发症，国际前列腺症状评分明显降低；生活质量评分由术前5.2±0.6分下降至术后2.4±0.5分；最大尿流率由术前6.3±3.0ml/s上升至术后14.2±5.3ml/s；残余尿量由术前88.8±13.4ml下降至术后17.2±14.8ml；手术前后比较，差异均有统计学意义(均P<0.01)。结论 TUVP治疗高龄高危BPH安全、有效，并发症少。

【关键词】 前列腺增生；外科手术

良性前列腺增生是老年男性的常见病，随着年龄的增长，需要手术干预的良性前列腺增生症患者有明显增多趋势，同时伴有心、脑、肺、肾及糖尿病等多系统多器官严重病的病例相应增加，手术治疗的风险明显增大。为了探讨经尿道汽化电切在这类手术高风险患者治疗中的效果和安全性，我们对126例这类患者，经过充分术前准备后实施了经尿道汽化前列腺汽化电切术， 疗效满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

1.1.1 一般资料 本组126例，年龄70～93岁，平均75岁，全部患者均有典型的BPH病史。有急性尿潴留史48例，合并有双肾积液、肾功能不全21例，合并膀胱结石14例，合并尿道狭窄9，伴有糖尿病32例，合并高血压病、冠心病、心律失常52例，脑血管意外后遗症9例，慢性支气管炎、肺气肿28例，不同程度肺心病8例，反复尿路感染36例，同时合并糖尿病或膀胱结石并反复尿路感染19例。

1.1.2 术前检查和评估 伴发糖尿病者血糖、尿糖监测；高血压病、冠心病、心律失常者术前行心脏彩超、动态血压及24h动态心电图等心血管专科检查；脑血管意外后遗症者，经神经系统检查确诊；肝功能异常者，行肝B超或CT，慢性支气管炎、肺气肿肺心病者，行胸部平片及肺功能测定；反复尿路感染者行尿培养及药敏实验等检查。本组病例国际前列腺症状评分(IPSS)为25.3±4.6分，生活质量评分(QOL)5.2±0.6分，最大尿流率(Qmax)为6.3±3.0ml/s，最大尿流率检查6.3±3.0ml/s，腔内B超测定前列腺体积折算重量为29～128g。尿动力学检查提示膀胱出口梗阻，排除神经源性膀胱，残余尿量(PVR)测定88.8±13.4ml。

1.2 术前准备 双侧输尿管全程扩张伴肾功能不全（血肌酐156～238μmol/l）21例，术前膀胱穿刺造瘘引流2～4周后，肾功能改善明显后（血肌酐降至150μmol/l以下）安排手术。反复尿潴留、近期留置尿管已一周或预计留置尿管将在一周以上者术前行膀胱穿刺造瘘；根据前列腺大小预计手术时间要超过90分钟者，术手开始前先行耻骨上膀胱穿刺造瘘，并留置临时留置造瘘器术中引流（结束手术时经造瘘器留置膀胱造瘘管，术后拔除尿管排尿满意后拔除造瘘管）。糖尿病患者术前调整血糖水平，餐后血糖控制在8mmol/l左右。合并心脑血管疾病患者术前3～5天停用活血药物。高血压病患者术前控制血压至接近正常，6例住院前已安装有心脏起搏器，5例患者严重传导阻滞者术前安装了临时心脏起搏器，心功能不全者用洋地黄类药物改善心功能，必要时加用利尿剂。严重慢性肺部疾病患者术前控制肺部感染，口服扩张支气管及祛痰的药物，改善肺功能。合并发尿路感染者，根据细胞培养结果使用抗生素至尿检基本正常。术前常规请麻醉科行麻醉风险评估。

1.3 手术方法 对患者采用持续硬脊膜外阻滞麻醉91例，腰麻35例；取截石位，使用德国Wolf前列腺汽化电切镜，电切时功率为120～150W，汽化切割时功率180～230W，电凝输出功率80W。5%葡萄糖液（或蒸馏水）作为冲洗液，冲洗液平面距手术台60cm～80cm，合并膀胱结石者先行经尿道大力碎石钳碎石或经尿道钬激光碎石，碎石吸出排尽后再行汽化电切，窥清双输尿管开口及精阜位置，前列腺增生形态和大小，先从5点～7点处，汽化电切环向精阜处切出两条标志沟，再切除中叶，直达环行纤维充分暴露，然后分别向两侧叶由后向前方、由浅至深依次切除两侧叶前列腺组织，直达包膜，最后用电切环修整前列腺尖部，清洗出前列腺组织碎块，再次检查创面并止血，退镜后检查排尿情况，通畅试验良好后留置F18～F20三腔导尿管，术后持续膀胱冲洗3～4天，保留尿管3～7天，术后常规应用抗生素预防感染，血药药物。

2 结果 手术时间45～120min，平均80min，术中出100～300ml，均未输血，切除前列腺组织22～86g ，术中术后均无低钠血症无电切综合征(TURS)发生，1例心脏起搏器患者术中因心电图监测受干扰，应麻醉师要求有不足5分钟的手术操作临时终止，术后膀胱冲洗液在1～2天内变清，尿管5～7天拔出，术后10天、3周各再出现血1例，对症处理后恢复正常，出现暂时性尿失禁2例，出现睾丸附睾炎1例。本组病例中125例（1例术后38个月死于脑血管意外）随访12～48个月，术后排尿困难症状明显改善， IPSS 9.6±2.8分，QOL 2.4±0.5分，Qmax为14.2±5.3ml/。3个指标与术前比较，差异均有统计学意义(P<0.01)，2例术后继发出血经再次药物对症处理后痊愈出院，无严重并发症。

3 讨论 经尿道前列腺电切TURP治疗BPH已被公认为金标准［1］，在TURP基础上发展来的TUVP，是金标准的延续［2］，能明显提高切割和止血的效率，进一步降低患者的手术风险，本组病例都是有多器官严重病变的高手术风险的患者，经过充分术前准备后，手术过程都很顺利，愈合良好，表明这类高风险，并不是TUVP的绝对禁忌症。术者操作的熟练程度和患者术前准备的充分程度，在这类患者的手术中显得尤为重要。 TURS是TURP手术过程中的常见并发症，多认为与手术过程中膀胱内压力有关［3］ ，还与前列腺包膜切穿的程度和范围明显有关。在本组病例中，我们采取了低压冲洗，部分病例行术前膀胱穿刺造瘘，术中保持造瘘管引流通畅，确保术中膀胱内低压； TUVP的应用，能在手术切面下过程能形成2mm～3mm均匀凝固层［3］ ，使创面小血管、淋巴管闭锁，有效地减少了出血和冲洗液的吸收；近前列腺包膜时行薄层修整，尽量减少前列腺包膜切穿的范围和程度，降低了TURS的发生。 心脏起搏器的正常工作，可能会受到其他电活动的干扰，安有心脏起搏器的患者能否安全行TURP或TUVP，是值得我们高度关注的问题，本组病例中11例患者术前安装了起搏器，其中5例为术前预防性临时安装，另6例安装永久性起搏器中，仅1例术前24小时心电图提示偶有起搏器信号，术中心电监测都没有发现需起搏器工作的征兆，除1例因心电图监测仪与高频发生器同电源插座，出现干扰波，术中临时短暂终止外，没有患者因为干扰起搏器正常工作中途终止手术。我们认为如果患者的心脏起搏器只是在心率过慢或出现心脏停搏时临时发挥作用，且这种情况的发生率很低时，患者可以在严密心电监测的情况下接受手术，出现起搏器工作征兆时临时终止手术，恢复正常后继续完成手术，对于完全靠起搏器维持心脏正常活动的患者，还是应该避免对起搏器不必要的干扰。 TURP或TUVP出院后再次出现血尿，可能与手术创面尚未才彻底愈合、合并继发感染、大便干结挤压创面、高血压控制不理想、过早使用活血药物等因素有关。本组病例中2例再出血患者，都为干结大便后出现血尿，且出院后血压控制不理想，因为心脏病又很快恢复使用了活血药物，经过药物对症处理恢复正常出院，对于这类患者出院前一定要加强指导，避免术后出血。