器械吻合在低位直肠癌保肛手术中的应用

作者：相建国，李煜庆，崔祥滨

［摘要］ 目的 探讨低位直肠癌保肛手术的器械吻合的价值和总结临床经验。方法 对自2001年1月～2005年12月治疗的17例低位直肠癌患者的临床资料进行总结分析。结果 全部17例中男6例，女11例，年龄45～80岁，平均59岁。根治性切除14例，姑息性切除3例。肿瘤下缘距肛门≤6 cm者5例，≤8 cm者12例。全部病例均行GF-Ⅰ型34号吻合器吻合。吻合口漏1例，经保守治疗治愈。结论 器械吻合在低位直肠癌保肛手术中作用关键，值得临床推广应用。

［关键词］ 直肠癌；器械吻合；保肛手术

外科手术切除是治疗直肠癌的主要手段，随着对肿瘤生物学行为认识的提高和对生活质量的重视，吻合器械的发展和应用使得一些以往难以完成的术式变得简单易行，保肛手术已经成为治疗低位直肠癌的主要术式。我科2001年1月～2005年12月采用器械吻合治疗低位直肠癌17例，现总结如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 2001年1月～2005年12月应用GF-Ⅰ型吻合器行低位保肛术治疗直肠癌患者17例，男6例，女11例，年龄45～80岁，平均59岁。病理：高分化腺癌13例，低分化腺癌3例，黏液腺癌1例。Duke分期：A期2例，B期12例，C期3例。肿瘤下缘距肛门≤6 cm者5例，≤8 cm者12例。全部病例均行GF-Ⅰ型34号吻合器吻合。

1.2 手术方法 腹部操作用Miles术腹部操作部分［1］。距肿瘤近端10～15 cm切断结肠，切除部分乙状结肠和全部直肠系膜，游离直肠到盆底判断可行吻合者，于直肠拟定切断处以关闭器关闭肠管，紧贴关闭器上方断肠管，移走标本。术中判断剩余结肠长度足够，则行直肠结肠端侧吻合，由结肠短端置入吻合器身，深度6～10 cm，于结肠侧壁刺一小孔，行直肠结肠端侧吻合。吻合成功后由结肠断端退出吻合器，手术者由肛门触摸吻合口内壁光滑完整，直视下检查吻合口外壁无渗出、吻合口牢靠，关闭结肠残端。如术中判断剩余结肠长度不足以行直肠结肠端侧吻合，则行端端吻合，结肠和直肠的游离同上，于直肠拟定切断处用一次性关闭器关闭直肠，近端大直钳钳夹，在关闭器与大直钳间断直肠，移走标本，蒸馏水加5-FU冲洗盆腔。充分扩肛后于肛门置入吻合器身，近端结肠荷包缝合结扎固定在吻合器蘑菇头中心杆上，于直肠前壁或后壁行结肠直肠端端吻合。放置橡皮引流管于骶前，由肛门旁刺口引出，胃肠功能恢复后拔除。

1.3 结果 17例中根治性切除14例，姑息性切除3例。肿瘤下缘距肛门≤6 cm者5例，≤8 cm者12例。吻合口漏1例，经保守治疗治愈。

2 讨论

自Miles 1908年首创腹会阴联合切除治疗直肠癌以来已有90余年的历史，Miles手术一直是外科医师治疗低位直肠癌的金标准。然而该手术后腹部永久性结肠造口给患者造成了极大的痛苦和不便。Goligher经过1500例直肠癌标本研究后发现，有65%的病例向肠壁远侧扩散现象，但约70%在0.6 cm以内，即使少数＞0.6 cm的病例也没有达到2 cm，远端肠管必须切除5 cm以上的原则受到置疑。Heald等于1982年提出全直肠系膜切除的观点并在临床实践中予以证实［2，3］，此后保肛手术被越来越多的外科医师及直肠癌患者所接受。总结本组经验，我们认为低位保肛手术适应证的选择应具备以下条件：高分化腺癌者肛提肌未受侵犯，肿瘤下切缘能切除3 cm正常肠管且肛提肌以上直肠残端＞1 cm；低分化腺癌或黏液腺癌者肿瘤下切缘能切除5 cm的正常肠管；Duke’s C期患者虽有远处转移但仍可行姑息切除者；老年患者或坚决要求保肛者。

直肠癌吻合口瘘的预防的关键之一在于保证吻合口无张力。本组采用在手术中对剩余近端结肠的长度进行判断，如长度不够则行直肠结肠端端吻合，以确保吻合口无张力。如术中判断结肠长度足够则行直肠结肠端侧吻合，这样吻合的优点在于可以使结肠于吻合口处形成一个J型袋，起到保存粪便的作用［4］。也有研究报道直结肠端侧吻合的吻合口血供优于端端吻合的吻合口。本组中1例行直结肠端端吻合，并出现吻合口瘘，经保守治疗治愈。

［参考文献］

1 郁宝民.直肠癌保肛手术的现状与展望.中国普外基础与临床杂志，2001，8：32-33.

2 Heald RJ，Ryall ROH.Recurrence and surival after total mesorectal excision for rectal cancer.Lancent，1986，1:1497-1482.

3 Heald RJ，Chir M，Karanjia NS.Result of radical surgery for rectal cancer.World J Sury，1992，16:848-857.

4 王健生，任宏，陈武科，等.国产吻合器在低位直肠癌保肛手术中的应用.西安医科大学学报，2000，13：123-124.