低位直肠癌应用双吻合器保肛手术120例临床分析

【摘要】 目的 总结低位直肠癌用双吻合器保肛手术治疗的经验，特别是并发症的预防。方法 分析本科2005年1月至2008年6月120例低位直肠癌采用双吻合器手术的临床资料。结果 120例患者均成功地保留了有大便控制功能的肛门，术后发生吻合口漏5例，其中1例经保守治疗治愈，4例经手术治疗治愈；发生吻合口狭窄2例，排便不畅，经定期扩肛后缓解。结论 低位直肠癌采用双吻合器技术保肛效果满意，双吻合技术可为低位直肠癌患者提供更多的保肛机会，但吻合口漏的发生仍然无法完全避免。充分的肠道准备，熟练运用双吻合器，以及正确放置引流管，是预防并发症的主要措施。

【关键词】 直肠癌 双吻合器 吻合口漏 吻合口狭窄

近年来，随着吻合技术的提高及吻合器的广泛应用，使相当一部分低位直肠癌患者得以保肛手术，并获得了良好的疗效。而双吻合器的问世提高了盆腔内行低位吻合的成功率，扩大了保肛的范围［1］。但吻合口位置低，操作困难，术后吻合口漏的发生仍是一个不容忽视的并发症。本科2000年1月开始使用双吻合器技术(doublestaplingtechnique，DST)，至2008年6月，已为120例低位直肠癌患者行直肠癌前切除结直肠端端吻合术，效果较好。报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组低位直肠癌患者(肿瘤下端距肛门<5cm)120例，其中男82例，女38例，年龄36～83岁（平均59岁），均有不同程度的肠梗阻和大便习惯改变症状。结合术前、术中测量，肿瘤距肛缘≤7cm 58例(48.4%)，7.0～10cm 43例(35.8%)，≥10cm 19例(15.8%)。肿瘤类型：溃疡型47例，肿块型35例，浸润型38例；组织学分型：高分化腺癌69例，中分化腺癌32例，低分化腺癌17例，黏液腺癌2例；Ducks分期：A期3例，B期52例，C期58例，D期7例。术前Hb＜90g/L 5例，均经输血达到>90g/L；术前白蛋白＜30g/L 11例，经营养支持及补充白蛋白，均达到>30g/L；伴有糖尿病、高血压等基础疾病3例，术前作对应处理使其能耐受手术。全组患者术前均未行放疗和(或)化疗。

1.2 术前准备 全部患者术前3d开始进流质饮食，同时口服泻剂，其中45例患者口服瑞素(华瑞公司产品)，33例患者口服安素(雅培公司产品)；保证每日摄入热卡不少于1200kcal；术前2d给予口服庆大霉素(8万U，3次／d)和灭滴灵片（0.4g，3次／d)；手术前1d给予恒康正清散3盒，用3000ml温水冲服，清洁肠道。16例合并糖尿病患者在内分泌专科医生协助下严格控制血糖（<9mmol／L）；22例合并低蛋白血症患者（其中9例血清白蛋白<30g／L），通过补充人体白蛋白制剂，提升至>32g／L才实施手术；11例合并不同程度贫血患者，Hb术前纠正至80g／L。

1.3 手术方法 按TME原则先游离拟切除肠段，近段至肿块上缘>10cm，远端至肿块下缘>2cm，并清扫相应范围的淋巴结。然后在远端拟切除部位用残端闭合器封闭远端，用稀释活力碘冲洗远段直肠、肛管后，经肛门置入吻合器作乙状结肠直肠端端吻合。吻合完成后，作注气试验，验证吻合是否良好。

1.4 术后处理 术后行肠外营养3d，热卡为25～30kcal／(kg·d)。保持吻合口内外洁净，以利吻合口愈合。肛门排气后拔除胃肠减压管。术后5d进全流质，7d进半流质。术后7～9d患者若无发热及腹痛，引流量及性状无异常，则可以拔除吻合口旁引流管。

2 结果

本组120例中，5例术后1周内发生吻合口漏，其中1例经保守治疗治愈，4例经引流手术后24d治愈。随访5个月至3年，无一例发生肿瘤局部复发，2例出现吻合口狭窄，排便不畅，经定期扩肛而缓解。

3 讨论

3.1 双吻合器的优势 低位直肠癌前切除术中盆腔结、直肠的吻合操作，尤其是肥胖的男性患者，因骨盆狭窄，吻合口位置深在，视野小，在早年无吻合器及单吻合器时，吻合前需手工行远端直肠的荷包缝合，由于切除后直肠残端太短，几乎无法手工缝合，即使勉强缝合，吻合质量也不高，术后易发生吻合口漏［2］。近年来，由于对直肠癌的转移规律，特别是向远端转移规律的认识，使低位直肠癌的保肛手术得到了大力发展，而双吻合器的出现，使得在盆腔狭小的空间内进行肠吻合变得容易和可靠［2］。双吻合器的应用可使远端直肠的处理更简单便捷，而且只要病情允许，可使直肠切除得更低、更接近肛门，可为更多的低位直肠癌患者提供保肛的机会。双吻合器除了能显著提高低位直肠吻合术的成功率外，还可以降低术后吻合口漏的发生率［3］。同荷包缝合相比，直线型闭合器一次性闭合远端直肠，减少了开放缝合时可能引起的污染，而且减少了荷包缝合引起的肠壁皱折和重叠，从而有效地预防了这些可能引起吻合口漏的潜在因素。本组120例中，有的病例完成的吻合口距肛门≤3cm，超过了直肠癌前切除手法低位吻合的极限，扩大了保肛手术的范围，但吻合口漏仍是一个常见而严重的并发症，虽然相对来说本组发生率较低。

3.2 吻合口漏发生原因及预防 本组病例平均年龄为59岁，而且大部分都合并低蛋白血症、糖尿病等基础疾病，是引起吻合口漏的一个重要原因。此外，术中肠管切除过长，肠系膜游离不充分，吻合时容易产生张力，术后直肠腔内压力过高及肠蠕动恢复后肠内容物积聚于吻合口，也可使吻合口产生张力而影响愈合；手术创面大，术后骶前形成一腔隙，如果引流不畅，容易积血或积液，而继发感染，也会影响到吻合口的愈合；吻合器型号选择不恰当，过粗可使肠管撕裂，过细可能吻合不全，也易发生吻合口漏。作者的经验是：（1）重视患者围手术期基本状况的调整，纠正贫血及低蛋白血症，控制糖尿病等基础疾病，加强支持治疗，为吻合口愈合提供良好的条件;（2）严格的术前肠道准备，保证肠道的清洁度，去除肠腔内的积粪，恢复肠道的肌张力和正常肠腔，促使肠壁水肿消退，有利于吻合口的愈合;（3）术中预防性应用抗生素以及遵循无菌操作原则，将腹腔感染的可能性降至最低;（4）尽量游离近端结肠，保证吻合口无张力;（5）根据肠管的口径和肠壁厚度选择适宜的闭合器和吻合器［4］;（6）合理放置引流管，常规在骶前放置烟卷引流(72h后拔除)和乳胶管引流(5～7d后拔除)各1根，这样可有效引流盆腔积存的液体［5］;（7）术后抗生素的合理使用及肠外营养支持治疗。

3.3 吻合口漏的保守治疗 吻合口漏发生后，如患者体温不高，无腹膜刺激征，通常经保守治疗2～3周可治愈［6］。作者采用经右下腹部另戳孔经腹膜外隧道放置双腔引流管1根于吻合口附近，在重建盆底腹膜后处于腹膜反折以下处，这样，一旦发生吻合口漏不会轻易形成腹膜炎，并且可通过双腔引流管，一边加强盆腔的局部冲洗和应用含有抗生素的生理盐水持续冲洗，而另一边保障引流通畅。同时，辅以全身应用抗生素控制感染，以及全静脉营养支持。

3.4 吻合口狭窄问题 吻合口狭窄的主要原因是术后发生了吻合口漏，愈合后吻合口周围组织清除不够，形成瘢痕，组织增生，导致狭窄，或患者本身肠管细，选用吻合器不当，或吻合口纤维组织过度增生［7］。本组1例吻合口漏愈合后发生了吻合口狭窄，究其原因，为吻合口漏造成吻合口周围慢性炎症，吻合口愈合后产生的疤痕挛缩而引起吻合口狭窄。发生吻合口狭窄，可经常扩肛，保持大便成形，并鼓励患者用力排便。

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