关于低温体外循环下施行心脏手术后机械通气的护理体会

我科从2000起开始施行全麻下行低温体外循环心脏手术，由于在手术过程中需要使用的模拟心肺机，对心肺功能都有较大的影响，而患者术后早期呼吸与循环功能尚不稳定，所以需用机械通气辅助以减轻呼吸做功，减轻心脏负担，保证全身各个脏器对氧的需求，防止二氧化碳潴留，顺利渡过早期危险期。因此，此期的护理尤为重要。我们自2008年1月~2010年1月观察并总结我科268例心脏手术后患者的呼吸道护理，现总结资料如下。

1临床资料

本组患者共268例，男158例，女110例，年龄1.8岁～69岁，平均21.5岁，其中，先天性心脏病患者121例，风湿性心脏病患者147例。行单纯室间隔缺损修补术57例，单纯房间隔缺损修补术48例，法络四联根治术11例，室间隔缺损合并动脉导管未闭手术2例，单纯动脉导管未闭于体外循环下缝扎3例，二尖瓣置换术56例，主动脉瓣置换术42例，单纯双瓣置换31例，双瓣置换加三尖瓣成形术15例，同期冠状动脉旁路移植3例。治疗结果：术后痊愈266例，死亡2例。

2护理

2.1检查气管插管:患者手术结束呈麻醉状，带气管插管返回ICU后，病房护士迅速与麻醉医生共同检查气管插管的位置是否正确，听诊肺部，判断气管插管是否在气道内，警惕发生气管插管过深或过浅。检查气囊松紧是否适宜，测量气管插管距门齿及鼻尖的距离，并做记录，便于每班护士交班时能及时发现气管插管是否脱位。我们常规用医用胶布适度固定好气管插管，用束带约束患者四肢，防止患者麻醉逐渐清醒，因躁动将气管插管拔出，发生意外。摆好患者体位后（去枕平卧位），迅速准确的连接呼吸机开始做工，警惕因呼吸机管道的牵拉造成气管插管脱出、扭曲或打折。

2.2湿化气道:患者回ICU，在连接呼吸机的同时，应打开呼吸机上配备的湿化器，防止在机械通气期间分泌物黏稠及形成痰痂。吸入温热的气体可以减轻气道黏膜的刺激，减少支气管痉挛或哮喘。加强气道温度和湿度的控制，以防止纤毛运动功能减弱，造成分泌物排出障碍，湿度98%～99%，温度31℃～33℃。对于痰液黏稠者可持续湿化，间断雾化吸入，稀释分泌物，利于痰液排出。

2.3保持呼吸道通畅:我们科室开展的心脏手术需要在低温体外循环下进行，术后患者可能出现循环、呼吸状态不稳定，肺部分泌物增多。因此需要呼吸机辅助呼吸，一系列的客观原因可能导致肺部感染，使痰量大大增加。所以，吸痰，保持呼吸道通畅是改善肺部通气，维护心脏功能的重要措施。在术后早期，如果不考虑脱离呼吸机，可适当的给予镇静处理，避免人机对抗增加耗氧量及降低耐受性。吸痰前后充分的给予纯氧吸入，以增加氧的储备。，吸痰时间控制在10～15s，吸痰时要注意观察患者的心率、心律、血压及口唇颜色，出现血压下降，SaO2＜95%，心率增加、心律失常时，应立即停止吸痰，接通呼吸机并给予高浓度氧，并注意观察痰液的性质、颜色和量。在患者机械通气期间，护士应有效的常听诊患者双肺呼吸音，作为最佳的吸痰指征，保持呼吸道通畅。

2.4严格掌握停机的指征

综合指标

（1）神智清楚，反应灵敏，安静，自主呼吸有力，咳嗽反射好。

（2）心功能改善，循环功能稳定，升压药用量减少或停用，血压正常，生命体征平稳。

（3）无严重的组织水肿和酸中毒。

（4）肛温-皮温3℃，末梢循环好。

（5）无出血，心包填塞现象，引流液在正常范围内。

（6）无任何呼吸功能不全的表现，如鼻翼扇动，发绀，烦躁不安。

（7）双肺呼吸音无较多干湿罗音及痰鸣音。 （8）施行脱机，气管插管内给氧5L/分，血气结果满意。

生理指标

（1）Paco2小于45mmHg

（2）Pao2大于80mmHg

（3）Fio2小于等于50%

（4）PEEP小于等于4cmH2O

（5）自主潮气量成人大于等于8ml/kg，小儿大于等于5ml/kg

2.5撤机后的护理:撤机后要严密观察患者的意识、生命体征、皮肤颜色和温度、SpO2等情况，脱机30-60min复查动脉血气分析，持续心电监护，如出现异常，立即恢复呼吸机辅助通气。除此按常规护理，护士应全面观察临床动态变化，常听诊双肺呼吸音:（1）雾化吸入30min/次，2次/天;（2）协助坐起，叩背，按压喉结下的凹陷，刺激患者咳嗽，促进自主排痰；（3）指导患者做呼吸操、深呼吸及有效咳嗽的方法，尽快恢复其呼吸功能。此时给予呼吸道正确、合理地护理可改善心肺功能，达到促进治疗的目的，也是恢复治疗的关键。

3体会

在我们科室开展的这些体外循环手术，有风险，也有收获。危重病人在医疗监护和抢救中使用呼吸机越来越普遍，护理人员必须要具有高度的责任感，严格要求自己，提高理论知识，严密观察病情，熟练掌握各种呼吸机的使用方法，灵活处理使用中可能出现的突发状况。我们积极学习并从中总结经验，希望更多的患者能从我们的服务中重获健康。

参考文献

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[2]徐宏耀，吴信.心脏外科监护.人民军医出版社，2008

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[4]谢宝栋，李杰，蒋树林.中国胸心血管外科临床杂志，2008.12（2）：122-123