不同胶体液在体外循环中对心脏手术患儿胶体渗透压及凝血功能的影响

【摘要】 目的 比较体外循环(CPB)中6%羟乙基淀粉(130/0.4，万汶)和琥珀明胶对心脏手术患儿胶体渗透压和凝血功能的影响。 方法 选择5～10岁 美国麻醉医师协会(ASA)Ⅰ～Ⅱ级、行心内直视手术患儿40例，随机分为观察组(万汶组)和对照组(琥珀明胶组)各20例，测定CPB前血液预充液、CPB 10 min、30 min、CPB结束时的胶体渗透压(COP)，凝血功能指标血小板计数(Plt)、凝血酶原时间(PT)、激活全血凝固时间(ACT)。结果 对照组CPB中COP明显降低，且低于观察组(P<0.01)，PT、ACT无明显性延长。 结论 万汶对小儿凝血功能影响不显著，可安全应用于小儿CPB预充液中。

【关键词】 体外循环;胶体渗透压;凝血功能

Abstract: OBJECTIVE To compare the effect of 6% hydroxyethyl starch solution and succinylated gelatin on colloid osmotic pressure and blood coagulation during cardiopulmonary bypass. METHODS According to Medical Association American Society of Anesthesiologists (ASA) Ⅰ ～ Ⅱ grade， the 40 open hear surgery pediatric cases were randomly pided into observation group and control group， 20 cases of each group. The colloid osmotic pressure (COP)， clotting function of platelet count (PLT)， prothrombin time (PT) and activated clotting time (ACT) were measured at the blood priming solution before CPB， 10min and 30min after starting CPB， and the end of CPB. RESULTS Compared to observation， the colloid osmotic pressure was significantly decreased in the control group (P<0.01). There was no significant increase in PT and ACT value between two groups. CONCLUSION 6% hydroxyethyl starch solution has no significant impact on the blood coagulation and can add into priming solution in pediatric cardiopulmonary bypass safely.

Key words： Cardiopulmonary bypass;Colloid osmotic pressure;Blood coagulation

在体外循环(cardiopulmonary bypass，CPB)下行心血管手术时，需要一定量的晶体液和胶体液进行预充，胶体的种类主要为人血白蛋白、新鲜血浆、明胶类代血浆及右旋糖酐等，其中人血白蛋白的血浆半衰期很长，用量不可过多，新鲜冷冻血浆及明胶类代血浆具有传染疾病的潜在危险，随着羟乙基淀粉在临床麻醉中的大量应用，在CPB的预充中也开始采用，我院在小儿心内直视手术中采用6%羟乙基淀粉(130/0.4)行血液稀释，并观察其对凝血功能和胶体渗透压(colloid os motic pressure，COP)的影响，探讨其在CPB下心血管手术中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择5～10岁，体重18～28 kg;美国麻醉医师协会(ASA)Ⅰ～Ⅱ级，行心内直视手术患儿40例，均无血液系统异常病史，术前检查肝肾功能、血液生化及凝血功能均在正常范围。将40例患儿随机分为观察组(万汶组)和对照组(琥珀明胶组)，每组各20例，其一般资料具有可比性。

1.2 方法 全部患者均常规采用静脉吸入复合麻醉，经升主动脉和上下腔静脉插管建立CPB。

1.3 心肺机预充 常规预充乳酸林格液400 ml及浓缩红细胞3 U，5%碳酸氢钠20 ml，10%氯化钾2 ml，25%硫酸镁0.25 ml/kg，甲泼尼龙30 mg/kg，肝素20 mg，速尿10 mg，在此基础上观察组预充溶液400 ml，对照组预充琥珀明胶400 ml。

1.4 灌注方法 采用西安90型鼓泡式氧合器，采用中高流量灌注并在CPB期间将平均动脉压(MAP)和中心静脉压(CVP)分别控制在(60±10) mmHg和0 mmHg左右，两组停机后根据MAP、CVP和尿量将心肺机余血全部回输患者。

1.5 观察指标 观察CPB时间、肝素和鱼精蛋白中和等临床指标。测定CPB前血液预充液、CPB 10 min、30 min、CPB结束时的COP;手术前、CPB 15 min、返回ICU时的凝血功能指标：血小板计数(Plt)、凝血酶原时间(PT)、激活全血凝固时间(ACT)。

1.6 统计分析 应用SPSS 13.0软软件进行统计分析，数据均以±标准差( ±s )表示，组间比较采用t检验，P<0.05为统计学差异显著。

2 结 果

2.1 血液COP变化情况 观察组COP在CPB前预充液的COP高于机体的正常值，在CPB中血液稀释后COP在正常值偏下;对照组COP在CPB前预充液的COP与机体的正常值相当，在CPB中血液稀释后COP明显低于机体的正常值。见表1。

2.2 凝血功能指标参数 观察组比对照组的CPB时间(68±25.3)vs(73±24.2)min，主动脉阻断时间(38±25.5)vs(41±24.1)min，肝素用量分别为(162.3±50.7) vs(157.4±47.8)mg，鱼精蛋白用量分别为(180～370)vs(175～380)mg，两组间无显著性差异。 观察组仅Plt在CPB后明显下降，PT、ACT无明显性延长。CPB 15 min时因肝素抗凝未测 PT。见表2。

3 讨 论

CPB中合理的血液稀释，可以降低血液粘稠度，改善血液流变性，减少血液破坏，有利于组织氧供，减少围术期输血量，降低医疗费用和减少血源性传播疾病，血浆代用品是CPB中常用的药物，它可以维持血COP，促使组织液吸收入血管内，使血浆量增加，保持有效血容量，对维持血管内容量和防止水肿有良好的临床疗效[1] 。但不同的血浆代用品对凝血功能和血小板功能影响，各家报道不一，琥珀明胶和羟乙基淀粉是目前应用广泛的血浆代用品。琥珀明胶属肽类物质，可被水解酶分解为氨基酸并参与蛋白质代谢，最终产物是二氧化碳和水，其半衰期为4 h，输入体内24 h后90%经肾脏排出，5%经粪便排出，未排出的经水解酶破坏。羟乙基淀粉类由玉米中提取的支链淀粉合成，并在碱性催化剂作用下通过烯氧键进行羟乙基取代。6%羟乙基淀粉(130/0.4)平均相对分子量为130 000道尔顿，其溶液中含钠离子154 mmol/L，氯离子154 mmol/L，渗透浓度308 mmol/L，pH值3.5～6.0，CPB输注后可有效增加血浆容量，其溶液中高分子量的颗粒被血清a淀粉酶不断酶解从而补充中分子颗粒，有效的表1 预充液及血液COP值变化情况表2 羟乙基淀粉与琥珀明胶预充对凝血功能的影响注：*P<0.05

发挥中分子颗粒的渗透活性，维持血浆COP，约在体内维持8 h后经肾排泄，因其可代谢，无体内蓄积作用，故可控制性较好。6%羟乙基淀粉(130/0.4)既不会影响正常的凝血酶原时间，血浆部分凝血激酶时间及血小板功能也不会下降。纤维蛋白原，凝血因子Ⅴ和血管假性血友病因子的活性(VoN Willebrand Factor)即使输入大剂量的中分子羟乙基淀粉，也不会干扰纤维蛋白原溶解系数[2-3] 。6%羟乙基淀粉特点使其更容易从肾脏排泄，从而在血浆和组织内无蓄积，而且可以降低血脑屏障通透性[4]，且具有脑保护作用[5] 。

综上所述，6%羟乙基淀粉对小儿凝血功能影响不显著，是安全、有效、经济的血浆代用品，并能有效地维持血浆COP，同时也能补充功能性细胞外液的电解质成分，预防及纠正大量失血和血液稀释后可能产生的酸中毒，可安全应用于小儿体外循环预充液中。