关于基层医院开展显微手术治疗颅内动脉瘤的临床经验

【摘要】 目的 总结基层医院开展颅内动脉瘤显微外科手术的经验。方法 回顾分析了近3年对高血压性脑出血和慢性硬膜下积液病人侧裂及鞍区的显微解剖资料及颅内动脉瘤治疗的资料。结果 通过鞍区及侧裂显微手术实践，基本掌握了鞍区解剖知识和侧裂分离技术。39例颅内动脉瘤病人中，25例恢复正常工作，9例轻残，2例重残需人照料，术后死亡3例（占7.6%）。术后脑积水4例。结论 熟悉鞍区显微解剖知识和侧裂分离技术对于基层医院开展颅内动脉瘤显微外科手术是非常重要的。 【关键词】 颅内动脉瘤 显微外科手术 治疗 ［ABSTRACT］ObjectiveTo summarize the experience of doing microsurgery for intracranial aneurysm at primary level hospitals.MethodsThe clinical data of hypertensive intracerebral hemorrhage (HICH) and microanatomy in Sella region and sylvian fissures in patients with chronic subdural effusion as well as the treatment of intracranial aneurysm in the last three years were analyzed retrospectively. ResultsThe knowledge of microanatomy in the Sella and dissection techniques in sylvian fissures were obtained through microsurgical practice. Of 39 patients with intracranial aneurysm treated， 25 returned to normal work， nine were mild disability， two severe disability. Three died after operation. Postoperative hydrocephalus occurred in four. Conclusion Having an intimate knowledge of microanatomy in the Sella and skill of dissection of sylvian fissures is crucial to carrying out microsurgery for intracranial aneurysm at grassroots hospitals. ［KEY WORDS］intracranial aneurysm; microsurgery; therapy 自2002年以来，我院开展了显微技术的临床研究，同时借鉴国内外的先进经验，将这一研究用于临床治疗颅内动脉瘤，并取得满意效果，现报告如下。 1 资料和方法 1.1 一般资料 39例病人，男24例，女15例；年龄为46～76岁，平均61岁。术前病情分级（Hunt）:Ⅰ级11例，Ⅱ级14例，Ⅲ级12例，Ⅳ级2例。后交通动脉瘤18例（其中2例为双侧后交通动脉瘤），前交通动脉瘤15例，大脑中动脉瘤6例。 1.2 颅内动脉瘤的临床治疗 1.2.1 鞍区及侧裂的显微解剖 对45例高血压性脑出血病人经侧裂入路行血肿清除手术，术中在显微镜下分离部分外侧裂池，进而解剖出大脑中动脉第二段（M2）及其分支和岛叶，直达血肿腔；对37例外伤性慢性硬膜下积液病人行颅底脑池开放手术，术中在显微镜下将颅底脑池（侧裂池、颈内动脉池、视交叉池、环池）打通1～2处［1］。手术时可见到视神经、视交叉、颈内动脉、大脑前动脉第一段（A1）、大脑中动脉第一段（M1）及其分支，偶尔可见到后交通动脉、脉络膜前动脉。 1.2.2 影像学检查 本组病例均行CT平扫检查，均显示自发性蛛网膜下隙出血。20例经DSA检查，17例经CTA检查证实诊断，其中1例前交通动脉瘤和1例大脑中动脉瘤在清除脑内血肿时发现。 1.2.3 手术方法 本组病例均经YASARGIL翼点入路，在手术显微镜下（一般6～8倍）全程解剖侧裂池，同时打开视交叉池，缓慢释放脑脊液，使脑内压力下降，从而能充分显露动脉瘤。对于后交通动脉瘤手术，通常仅暴露出颈内动脉及同侧视神经即可显露动脉瘤颈部；对于前交通动脉瘤，需进一步显露同侧A1、视交叉，切除部分直回（同侧），才能显露出动脉瘤；对于大脑中动脉瘤，应沿颈内动脉向远侧分离出M1、M2直至显露出动脉瘤。 2 结果 2.1 鞍区显微解剖的结果62青 岛 大 学 医 学 院 学 报43卷 下积液病人的侧裂分离及鞍区显微手术实践，熟练地掌握了鞍区显微解剖知识及侧裂分离技术。 2.2 颅内动脉瘤的治疗结果 本组共成功夹闭颅内动脉瘤41个，其中后交通动脉瘤（2例为双侧）20个，前交通动脉瘤15个，大脑中动脉瘤6个；术后1周复查DSA者20例，复查CTA者11例，均显示成功夹闭。3～6个月后随访，39例中，25例恢复正常工作，9例轻残，2例重残需人照料，术后死亡3例（占7.6%），其中2例死于脑梗死，1例因食物误吸窒息死亡。术后3个月后发生脑积水4例。 3 讨论 3.1 开展颅内动脉瘤手术的必要性和难点 颅内动脉瘤是蛛网膜下隙出血最常见的原因之一。蛛网膜下隙出血又是基层医院较为常见的出血性脑血管病，其特点为发病急，病情重，病死率高，不宜长途转运，宜就近治疗。由于颅内动脉瘤好发于组成脑底动脉环大的分叉或分支的远侧角，加之鞍区解剖较为复杂，术中需要娴熟的显微外科操作技术，故在基层医院很难开展颅内动脉瘤手术。

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