23例脑膜瘤侵袭上矢状窦显微手术治疗浅析

【摘要】目的 学习并掌握脑膜瘤侵袭上失状窦显微手术的方法要领。方法 通过我医院收治的侵犯上矢状窦脑膜瘤患者23例，进行显微镜下的手术。结果 其中Ⅰ型11例，术后1例轻度偏瘫，其余恢复均好；Ⅱ型7例，其中6例行上矢状窦破口缝合，1例使用动脉瘤夹夹闭破口，术后2例发生上矢状窦血栓形成，静脉溶栓治疗后再通，恢复均可，生活能自理；Ⅲ型5例，均行上矢状窦缝合修补，术后1例轻度神经功能缺失。结论 通过23例脑膜瘤侵袭上矢状窦显微手术治疗分析。总结上矢状窦的应用解剖特点和术后要注意的问题。合理选择手术方案，保护好回流静脉，提高显微手术治疗效果更好的为患者治疗，保障术后患者的生活正常。

【关键词】脑膜瘤 侵犯上矢状窦 显微手术

矢状窦旁脑膜瘤常侵犯上矢状窦，是否完全切除窦内的肿瘤组织直接关系着肿瘤复发问题。术中如何妥善处理矢状窦，关系到手术疗效。我院自2008年4月～2011年3月应用显微外科手术治疗侵犯上矢状窦的脑膜瘤23例，取得良好的治疗效果，现分析报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组23例，其中男17例，女6例；年龄20～65岁， 平均48.6岁；病程5个月～2年，平均9.5个月。其主要的首发症状与体征见表1。全部患者手术前后均行头颅CT及MRI检查，病理检查确诊为脑膜瘤。肿瘤位于窦旁一侧者19例，跨矢状窦者4例。肿瘤直径最大6.2cm，最小2.5cm。所有患者术前行了全脑血管造影(DSA)检查，6例术后病情变化也行了DSA检查。

1.2 手术方法

1.2.1 开颅部位及手术范围 依据术前检查的影像检查结果来制定开颅方案，一般情况下皮瓣应跨过中线2cm～3cm，骨瓣足够大，能充分暴露要切除之肿瘤及其蒂部，忌用线锯取中线部位骨瓣。肿瘤侵犯上矢状窦致使窦腔闭塞，骨瓣应跨越中线3cm，充分暴露肿瘤和受侵犯的上矢状窦，骨瓣翻起时，先用神经剥离子将窦与颅骨内板分离，以免撕裂窦壁。

1.2.2 硬脑膜的处理及脑膜瘤的切除 显微镜下沿瘤体与硬脑膜粘连的外侧缘0.5cm～1.0cm处半环状剪开硬脑膜，靠矢状窦部分硬膜尽量保留，向矢状线侧翻起，翻起时注意保护硬膜下桥静脉。烧闭阻断硬膜内的脑膜瘤供血动脉，缩小肿瘤体积以便暴露清扫皮质下的肿瘤组织，高倍镜下切除与肿瘤有联系的软脑膜和蛛网膜[1]。若瘤体侵犯了上矢状窦侧壁形成牢固粘连，不可盲目剪断，应在瘤体大部切除后， 再电灼受侵硬脑膜，最后处理窦内残留的瘤组织并修补重建上矢状窦。

1.2.3 修补重建上矢状窦 依据肿瘤对静脉窦侵犯的不同程度，按Krause-Merrem分型分为3型[2]，各型均采用相应的手术方案。Ⅰ型：切除脑膜瘤后，留下完整的上矢状窦壁，并烧灼与肿瘤的连接部位；Ⅱ型：需要切开窦腔，切除腔内的肿瘤组织，缝合修补缺口。如用动脉瘤夹夹闭破口时，注意不要引起窦腔的狭窄。Ⅲ型：切除侵犯的窦壁，用硬脑膜修补[3]。 2 结果

显微手术治疗23例患者，按Krause-Merrem分型，其中Ⅰ型11例，切除程度按Simpson分级，1级切除8例(72.7%)，2级3例(27.3%)，术后1例轻度偏瘫，其余恢复均好；Ⅱ型7例，2级切除5例(71.4%)，3级切除2例(28.6%)，其中6例行上矢状窦破口缝合，1例使用动脉瘤夹夹闭破口，术后2例发生上矢状窦血栓形成，静脉溶栓治疗后再通，恢复均可，生活能自理；Ⅲ型5例， 2级切除4例（80%），3级切除1例（20%），均行上矢状窦缝合修补，术后1例轻度神经功能缺失；

3 讨论

3.1 上矢状窦的应用解剖特点

上矢状窦位于大脑镰上缘，前端起自盲孔，在颅内上矢状沟下方，向后走行，末端至枕内粗隆附近。上矢状窦的重要属支位于大脑半球的外侧面，上矢状窦前1/3段接受额极静脉、额前静脉和额中静脉的血液回流；上矢状窦中1/3段的管径较前段增宽，接受额后静脉、中央前静脉、中央静脉、中央后静脉和顶前静脉的血液回流；上矢状窦后1/3段的管径较宽，接受顶后静脉和枕静脉的血液回流[4]。通常，上矢状窦主要引流大脑表浅静脉、硬脑膜静脉和颅骨板障静脉的血液回流，因此，当肿瘤生长致上矢状窦部分或完全闭塞时，肿瘤周围代偿性形成静脉网，各条上吻合静脉增粗，与向下方引流的静脉吻合，最常见的Troland静脉、中央沟静脉与侧裂静脉、Labbe静脉连接，分别汇入蝶顶窦、海绵窦及横窦，下矢状窦也多见扩张。硬脑膜静脉分额、顶两大干，向上与上矢状窦交通，向下的额干通过卵圆孔达翼丛或汇入蝶顶窦和海绵窦，顶干多经棘孔入翼丛流向蝶顶窦和海绵窦。此外，血液还可以通过增粗的顶导静脉或板障静脉引流至头皮静脉[5]。我们必须熟练掌握上矢状窦的静脉回流及代偿特点，才能很好结合术前DSA检查，合理选择手术方案，保护好回流静脉，提高显微手术治疗效果。

3.2 术后要注意的问题

我们认为术后的治疗亦不容忽视。术后通常将病人的头轻微抬高有利于颅内静脉回流。苏醒比较困难的病人，要给低剂量的镇静药物治疗，更严重尤其是呼吸障碍的病人，行插管辅助通气，有利于防止脑肿胀。上矢状窦重建后，窦内静脉血栓形成易发生，一旦发生后果严重，权衡利弊积建议积极行预防性抗凝治疗[6]。尽管术后行预防性抗凝治疗， Ⅱ型中仍有2例发生了窦内血栓形成，积极静脉溶栓后再通，术后生活均能自理。尽管该治疗有一定的风险，但因肝素治疗引起的脑出血并不多见。在本组病例中，抗凝治疗取得了良好的预防血栓作用，减少并发症提高了手术治疗效果。

参 考 文 献

[1]Bederson JB， Eisenberg MB. Resection and replacement of the superior sagitlal sinus for treatment of a parasagittal meningioma.Neurosurgery， 1995，374， 37(4) :1015-1019.

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[3]万志先.王雄伟.董元训.王旭光.吴胜梅.朱耀明.脑膜瘤侵袭上矢状窦的显微手术治疗[M].广东医学2009(12)03.

[4]齐铁伟，田作军，石忠松，郭少雷，李兴，陈晓雷，陶瑜，黄正松.静脉窦旁和颅底中央区脑膜瘤栓塞和非栓塞的对比性研究[J]中国神经精神疾病杂志.2005(03).

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