早期开颅显微手术治疗高原高血压脑出血42例临床分析

作者：于春泳，薛洪利，彭顺舟，胥全宏，彭贤林，蔡志中，魏学忠

【摘要】 目的 探讨高原高血压脑出血的手术救治方法。方法 回顾性分析高原（平均海拔3600米以上）高血压脑出血42例，全部在6～12小时内接受显微手术治疗。结果 3个月后，除2例放弃治疗外，Ⅰ级4例，Ⅱ级9例，Ⅲ级12例，Ⅳ级7例，V级8例，其中死亡6例。结论 早期显微手术清除颅内血肿、大骨瓣减压，有助于减轻脑水肿及高原缺氧的继发性损害，提高高原高血压脑出血病人的救治效果。

【关键词】 高原 脑出血 显微手术

高血压脑出血是我国居民的常见病，严重影响患者的健康，尤其是在高原缺氧的环境下，更是威胁患者生命安全，手术是治疗高血压脑出血的重要手段。2008年1月至2008年11月，我们在西藏高原采用早期大骨窗开颅治疗高血压脑出血患者42例，为总结经验，现将治疗情况分析如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 男性24例，女性18例；年龄42～71岁，平均59岁。有明确高血压病史24例；发病后6小时内手术27例，12小时内手术15例。

1.2 症状及体征 按出血性脑卒中分级［１］:Ⅰ级(轻型)，病人意识尚清或浅昏迷，轻偏瘫8例；Ⅱ级(中型)，完全昏迷，完全性偏瘫，双瞳孔等大或轻度不等大30例；Ⅲ级(重型)，深昏迷，完全性偏瘫及去大脑强直，双瞳孔散大，生命体征明显紊乱4例。血压160～220∕90～120mmHg。 1.3 出血部位和血肿量 行头部CT检查示，幕上血肿34例，其中外囊出血6例，基底节及丘脑出血25例，其中血肿破入脑室12例，皮质下出血3例；幕下小脑出血8例。血肿量在30～50ml的14例，50～80ml的19例，80ml以上的9例。

1.4 手术时间选择 全部患者于出血后6～12小时接收手术。

1.5 手术方法 全部采用全麻，根据影像学检查定位，分别采用颞瓣、额颞瓣及枕下拐杖切口，颅骨钻孔后形成骨窗，平均大小约5cm×5cm，幕上出血，骨窗咬至颞窝颅底，幕下出血，咬开枕大孔。显微镜下幕上经颞叶进入清除颅内血肿，待脑组织减压后，硬脑膜均做减张修补缝合，血肿破人脑室者，同时行脑室外引流。将血压控制在130～160∕80～100 mmHg。

2 结果

2.1 分级评价 3个月后以分级法［2］评价患者预后，Ⅰ级：完全恢复日常生活；Ⅱ级：部分恢复或可独立生活；Ⅲ级：需人帮助，扶杖可行；Ⅳ级：卧床，但保持意识；V级：植物生存状态或死亡。

2.2 治疗结果 除2例放弃治疗外，Ⅰ级4例，Ⅱ级9例，Ⅲ级12例，Ⅳ级7例，V级8例，其中死亡6例。

3 讨论 高血压脑出血是一种常见的严重危害人类健康的疾病，又是脑血管疾病中病死率最高的疾病，占43%～51%［3］。以高血压动脉病变所引起的出血最为常见，主要为动脉硬化性脑内小动脉破裂造成出血。

3.1 脑出血后的病理生理损害 脑血肿形成直接的占位效应，占用了有效的颅内空间，造成正常脑组织的受压、移位，可以造成患者颅内压增高、意识障碍、瞳孔变化、形成脑疝，危及生命。一般认为脑出血后仅存在短暂的活动性出血，为20～30 分钟，但随着CT和MRI的使用，人们发现血肿明显扩大的患者占较高比例。血肿扩大常出现于起病后6 小时以内，临床表现为起病后常有数小时甚至数十小时的症状持续加重期［4］。此外，在脑血肿周围甚至远隔区域可出现广泛的局部血流下降，从而导致相应血肿周围的缺血性脑损害，使受损脑组织体积明显大于入院时血肿的体积。脑缺血引起、加重脑水肿；同时，脑水肿必然也会加重脑缺血。两者相互影响，形成恶性循环。临床观察表明，血肿周围的脑水肿常于出血后24～48小时达到高峰，是继脑血肿扩大后又一可导致临床症状恶化的重要因素。另外，有实验表明脑出血后血红蛋白的降解产物，具有明显的毒性作用，可以加重脑组织的水肿［5］。 由于患者地处高原，平均海拔3600米以上，空气中氧含量低，高寒缺氧的环境造成较之平原，具有脑水肿出现时间早、持续时间长、程度重的特点。伤后4小时脑组织即发生明显水肿，12小时后出现毛细血管腔塌陷等。为了探索高原脑水肿最佳治疗时机，有学者进行了实验，选择在伤后2、4、8小时，也即脑水肿高峰前期及高峰期，开始用药治疗，比较不同用药时间对治疗效果的影响，结果表明，脑出血后用药时间越早，治疗效果越好［6］。

3.2 高原地区脑出血手术选择 目前治疗高血压脑出血的手术方式主要有锥颅血肿清除术、立体定向血肿清除术和开颅血肿清除术三种［7］。锥颅血肿清除术可以床边应用，具有方便、快捷，但与术者临床经验关系密切，定位不精确，脑组织损伤重，血肿清除少，容易感染，可做为急救手术使用。立体定向穿刺抽吸术，定位准确，可选择穿刺路径和方向，避开脑皮层重要功能区和大血管，减少了脑组织手术损伤，但血肿也不能完全清除，一般在60%～70%，往往需要配合术后尿激酶治疗，再出血的风险亦较大，不适合急性期应用，多用于年龄较大、心肺肝肾等器官功能障碍全麻下手术不耐受的患者［8］。 开颅血肿清除术是临床治疗高血压脑出血最成熟的方法，血肿清除彻底，减压充分，止血明确，再出血风险降低，但术中脑组织创伤较大。近年来，采用显微手术技术，在显微镜下操作，减少了脑组织损伤，明确制止了出血点，取得了明显的疗效。本组病人考虑到高原的环境特点，我们采用大骨窗开颅，暴露脑组织后，经脑沟进入，显微镜下清除血肿。一方面，显微镜下经脑沟进入血肿腔，并没有增加脑组织创伤，止血明确，清除血肿彻底；另一方面，降低了脑组织压力，减轻了对于脑干的压迫，可以有效预防高原条件下严重脑水肿给患者术后带来的危害。当然，开颅术常伴有颅骨缺损、脑积水等脑部并发症，影响术后患者的生存状况；由于应用气管插管、全麻和呼吸机术后肺部感染率几率增加。 我们主张进行早期手术治疗，本组患者发病后6小时内手术27例，12小时内手术15例。早期清除了血肿，制止了出血，降低了颅内压，打破了恶性病理循环，可以有效防止了并发症的发生。有人采用超早期（7小时以内）开颅手术清除基底节区30ml以上的血肿，取得了良好的效果［9］，也说明了手术时机对于高血压脑出血的治疗至关重要。 大骨窗开颅显微手术清除高血压脑出血，适合于高原特殊的地理环境，有助于高原术后严重脑水肿的恢复［10］。还要根据患者的年龄、体质、有无合并症、出血部位、出血量、发病时间以及医院条件、术者经验及家属的要求等因素来决定。此外，高血压脑出血术后治疗也有其重要，尤其是对于血压的控制和并发症的防治。如何选择恰当的手术方式，减少继发性脑损伤，减少术后并发症，提高生存率和生存质量，有待进一步进行有效的临床探索。