控制性降压在神经外科显微手术中的应用

作者：庞德春，廖振南，张松，张济源

【摘要】 目的 观察控制性降压在神经外科显微手术中的效果。方法 将60例ASA Ⅰ～Ⅱ级神经外科择期手术患者分A、B两组，均用气管内插管静、吸复合全身麻醉；A组30例为降压组，B组30例为对照组，应用硝酸甘油、酚妥拉明复合应用异氟醚吸入麻醉进行控制性降压维持平均动脉压（MAP）在6.67～7.89 kPa之间。比较两组手术效果。结果 与B组比较，A组平均手术时间、失血量、重症监护室（ICU）监护时间明显减少(P＜0.05或＜0.01)，颈内静脉血氧饱和度（SjvO2）在降压期间无明显变化（P＞0.05），维持在正常范围之内，无脑缺血缺氧发生。结论 控制性降压在神经外科显微手术应用，使术野清晰，减少术中出血和输血，术后恢复快，是安全、有效的。

【关键词】 控制性降压；神经外科显微手术

控制性降压由Gordner等应用到临床至今已有几十年历史了，目前降压技术和药物都有了很大的进步。控制性降压最大的顾虑是可能导致脑血供不足和脑缺氧，而降压药物和降压程度的选择又影响着脑氧供需平衡变化，这也是麻醉医师面临的一项重要课题。我科近年来在神经外科显微手术中施行控制性降压，取得较好的效果，现报告如下。

1.一般资料

择期神经外科手术病人60例，其中脑膜瘤30例，动脉瘤6例，动静脉畸形4例，胶质瘤14例，脑室肿瘤6例。术前检查心、肺、肝、肾功能正常，ASA Ⅰ～Ⅱ级。随机分两组，A组为降压组30例，其中男性23例，女性7例，年龄26～52岁，平均年龄39.37±3.08岁，体重52～73 kg，平均体重58.05±3.52 kg；B组为对照组30例，其中男性24例，女性6例，年龄25～53岁，平均年龄38.29±4.06岁，体重53～72 kg，平均体重56.50±2.60 kg;两组病例在性别、年龄、体重、病变部位等比较均无统计学差异（P均＞0.05），两组病例均由同一组神经外科医师和麻醉医师完成。

2.麻醉方法

术前30 min肌注苯巴比妥钠0.1 g、东莨菪碱0.3 mg。入室后开放一条静脉通路，供静脉麻醉用，麻醉成功后再行右股内静脉穿刺置管，供输液输血；桡动脉穿刺置管监测平均动脉压(MAP)；病变侧用Seldinger方法行颈内静脉逆行穿刺置管采血进行血气分析监测颈内静脉血氧饱和度（SjvO2），取血速度2 ml/min；用迈瑞PM9000监护仪、连续监测收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、血氧饱和度（SPO2）、呼气末二氧化碳（PetCO2）和记录尿量。均选用气管内插管静吸复合全麻，采用咪唑哒仑0.15 mg/kg、依托咪酯0.2 mg/kg，芬太尼5 μg/kg，维库溴胺0.1～0.12 mg/kg，静脉注射、麻醉诱导后行气管插管，接呼吸机行控制呼吸，吸入0.5%～1.5%异氟醚（根据血压调整吸入浓度），间断静注芬太尼2 μg/(kg·h)和维库溴胺0.08 mg/(kg·h)维持麻醉。通气方式为间歇性正压换气（IPPV），潮气量VT10 ml/kg，通气频率(f)12次/分，PetCO2保持在4.67 kPa左右。

3.降压方法

B组不降压。A组采用静脉微泵输注硝酸甘油加酚妥拉明等量混合液（硝酸甘油20 mg、酚妥拉明20 mg、加生理盐水至40 ml），以硝酸甘油从1 μg/kg渐增至3～5 μg/kg，然后根据血压调整输注速度。硬脑膜打开后开始降压，一般在15～20 min可将MAP控制在6.67～7.89 kPa间，并在手术中维持此水平，当手术切完肿瘤时停止降压，两组病人的手术体位均采取头高斜坡10°～25°。

4.观察项目

连续监测ECG、SPO2、PetCO2、MAP、中心静脉压（CVP）、SjvO2，对比观察两组的MAP，手术时间、出血量、术后ICU监护时间、SjvO2变化、尿量和清醒时间。

5.统计学处理

计量资料以-±s表示，组间比较采用t检验，以P＜0.05为有统计学意义。结果两组ECG、SPO2、PetCO2无异常，尿量维持在1 ml/(kg·h)以上。MAP、手术时间、出血量、术后ICU监护时间比较差异有统计学意义（P＜0.05或0.01），降压组术中MAP控制较好，停降压药后无反跳性高血压，术中出血少，手术时间明显缩短，术后ICU监护时间明显缩短。见表1。降压期间两组病人SjvO2差异无显著性意义（P＞0.05），见表2。所有病人清醒拔管后，无精神智力异常。表1 两组病人MAP、手术时间、出血量、ICU监护时间比较表2 降压前后两组病人SjvO2变化

讨论为减少神经外科显微手术术中出血，使手术野“干净”利于手术操作，采用控制性降压是十分必要的。本组实验表明，对神经外科显微手术实施控制性降压，维持平均动脉压在6.67～7.89 kPa之间，确能达到缩短手术时间，减少出血，术后恢复快，减少ICU监护时间，而且在此降压期，脑氧供需平衡良好。 硝普钠控制性降压报道较多，认为有增高颅内压倾向。硝普钠可致心动过速和停药后高血压以及用量过大有产生过多氰化物致中毒的顾虑。单用硝普钠由于有强烈扩血管作用，在冠状动脉狭窄的病人，可能引起窃血效应［1］。硝酸甘油不产生明显的毒性产物，没有反跳性高血压是优于硝普钠之处。但该药有时难以产生足够的低血压，某些青年人用量达40 μg/（kg·min），MAP还不能降到8 kPa。上世纪90年代以后应用血管扩张药复合吸入麻醉剂异氟醚进行控制性降压，血压易于控制，无反跳性高血压及反射性心动过速，能达到较为理想的降压效果［2］。本研究组采用硝酸甘油加酚妥拉明辅助降压，作用温和、短暂，复合应用异氟醚吸入麻醉，血压易于控制，降压效果好。硝酸甘油的作用机制是直接扩张动脉阻力血管及静脉容量血管，以扩张静脉容量血管为主，回心血量下降，使血压下降，主要降低收缩压，舒张压变化不大，降压时心肌可保持较高的灌注压，因而有利于冠脉灌注，它比硝普钠更有利于心肌供血［3］，而血压降低后颅内压可回到正常或略低，作用时间短，无毒性；酚妥拉明是α受体阻滞剂，能扩张全身小动脉、静脉，作用迅速，辅助降压效果满意；复合应用异氟醚吸入麻醉，可抑制硝酸甘油的反射性心动过速、减慢心率，能达到效为理想的降压效果。

控制性低血压并非生理状态，因此低血压也是有限度，但血压的安全界限因人而异，很难确定，因此施行控制性降压必须严格掌握适应证，维持各重要器官的正常血供氧供，保证脑血流灌注及脑氧供，控制好降压程度和时间。控制MAP在7.45～7.89 kPa间，维持1～1.5 h，对复合麻纯氧吸入下的脑血流灌注及脑氧供无不良影响，当收缩压维持在8 Kpa以上时，对健全器官不会造成缺血性损害。最近以CBF自身调节和脑血管对PaCO2反应的MAP下限为基础，认为降压的合适下限为6.67～7.33 kPa，最大降压程度不超过基础血压的40%［4］。因此控制性降压的速度应控制在MAP应低于1.33 kPa/min，使脑血管有一定适应能力，降压程度因人而异，一般MAP降至平时血压的2/3。本研究组MAP最大下降程度为基础压40%，平均下降30%，MAP在15～20 min降至6.67～7.89 kPa间并维持，最低降压是MAP维持6.67 kPa，维持时间最长达120 min，最短时间70 min，全部病人清醒拔管后，无精神异常，术中心电图未发现STT段改变，SPO2维持98%～100%，对肾血流量影响不大，尿量改变不明显，手术时间，术后ICU监护时间和失血量明显少于对照组（P＜0.05或0.01）。 本研究组降压期间SjvO2无明显变化（P＞0.05），维持在正常范围（55%～75%）之内，甚至略有升高，无一例低于55%，说明降压期间脑氧代谢平衡维持良好，无灌注不足造成脑缺血缺氧；因此控制性降压在神经外科显微手术应用是安全、有效的。

控制手术部位的位置以减少失血是临床上常用的方法。保持手术部位在较高水平线（高于心脏水平），使得手术部位的动脉压（平均压保持在6.67～8 kPa之间），可减少失血量，保持术野清晰［5］。因此，降压中可充分利用体位的改变来调节降压的程度和速度。降压时应尽量设法使手术部位高于身体其它部位，颅脑手术可取头高斜坡10°～25°，并根据手术野出血情况进行调节，根据压力与流速成正比原理，颅脑手术取头高位时，手术区血压降低，血液从血管破损处流出速度减慢，致使出血量减少，更利于病人安全。麻醉者在降压期间除密切观察病情变化外，还应与术者充分配合，在保证氧供需平衡正常的情况下，适时、适度地进行控制性降压处理为手术提供良好手术条件。同时做好各项监测，如：MAP、CVP、ECG、PetCO2、SjvO2监测，特别是SjvO2监测，由于脑对缺血缺氧最敏感，控制性降压的安全与否，最重要的是保证脑的氧供需平衡。颈静脉球部血液是从脑组织直接回流的血液，临床上常以此代替脑静脉血，因此，SjvO2监测可反映全脑氧和，对脑缺血具有高度特异性。由此可见，SjvO2监测可及早发现脑缺血缺氧，有利于术中脑保护。确保静脉输液通畅，根据CVP监测及时补充血容量，通过控制PetCO2，提高吸氧浓度和动脉血氧分压，保证组织充分供氧，避免缺氧和CO2积蓄，达到降低颅内压，有利于改善脑顺应性、改善手术操作环境，起到脑保护作用。

本研究表明，控制性低血压应用于神经外科显微手术具有使手术野清晰，减少术中出血和手术输血，术后恢复快的优点，而且效果确切，安全可靠的特点，值得在临床麻醉中推广应用。