翼点入路显微手术治疗鞍区肿瘤临床分析

作者：孙邦勇，杨堃，蔡雄，王子珍，黄秋虎

【摘要】 目的：总结翼点入路在鞍区肿瘤显微手术的临床应用经验。方法： 回顾性分析2005年9月～2008年9月我科经翼点入路对鞍区肿瘤进行显微外科手术的病例42例，讨论鞍区肿瘤经翼点入路显微手术的适应证、并发症，分析影响选择经翼点入路显微外科手术的相关因素。结果：42例患者中，行镜下全切术31例，次全切除术11例，全切率为73.8%。术后并发症：额纹消失1例；尿崩及电解质紊乱18例；无死亡病例。结论：翼点入路为鞍区肿瘤的手术操作创造了良好的手术视野，能较充分显露瘤体及其周围结构，提高鞍区肿瘤的全切除率，为提高患者的生存质量和减少肿瘤的复发创造必要条件。

【关键词】 显微外科手术; 翼点入路; 鞍区肿瘤

［ABSTRACT］ Objective: To summarize the clinical experience of the microsurgical operation for sellar region tumors via the pterional approach. Methods： The clinical data of 42 patients with sellar region tumors were retrospectively analyzed. All patients were treated by microsurgery via modified transpterional in our hospital inrecent 3 years. The operative resutlts and complications of microsurgery were discussed， and the factors affecting the choice of the pterional approach were analyzed.Results： Of 42 cases， 31 had total resection， and 11 cases had subtotal resection， with total resection rate as 73.8%. 1 patients had facial paralysis. 18 patients had diabetes insipidus and electrolyte disorder. There was no death.Conclusion： The pterional approach for removing sellar region tumors can offer clear operation visual fields， and sufficient exposure of the tumor and it's surrounding structures. It can improve the patients'life quality and decrease the recurrence of the tumor.

［KEY WORDS］ Microsurgery; Pterional approach; Sellar region tumors

鞍区是颅内肿瘤的好发部位，常见的有垂体腺瘤、颅咽管瘤和脑膜瘤等，手术治疗是此区肿瘤最有效、最直接的手段，正确选择手术入路是处理鞍区肿瘤的关键。翼点入路是神经外科处理鞍区肿瘤的常用手术入路，为了总结翼点入路在鞍区肿瘤显微手术治疗的临床经验，提高手术操作水平及治疗效果，改善患者的预后。本文回顾性分析我院神经外科2005 年 9月～2008 年9月，采用翼点入路显微手术治疗鞍区肿瘤42例患者的临床资料，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组共42 例患者，其中男性25 例，女性17例，年龄3～66岁，平均38.7岁。病理分型：垂体瘤 22 例，颅咽管瘤 7例，脑膜瘤 13例。临床症状：视力下降31例，单眼失明1例，视野改变19例，双颞侧偏盲15例，单侧偏盲3例；闭经6例，泌乳5例，性欲低下3例，肢端肥大5例，多饮多尿6例，甲状腺功能低下2例，头痛28例。术前颅脑CT及 MR 表现：可显示肿瘤的大小、形状、生长方向及与海绵窦、视神经、视交叉的关系。其中鞍内鞍上21例，鞍旁17例，突入三脑室4 例，4例伴有脑室扩大。

1.2 方法

1.2.1 术前准备 术前要进行激素的替代疗法。具体方法为：地塞米松片0.75mg口服，每日3次，连续用3d，手术当天早晨再肌肉注射地塞米松 5mg。

1.2.2 手术方法

本组42例均行开颅手术治疗，按 Yasargil 翼点入路或改良翼点入路开颅［1］。患者取仰卧位，手术侧肩部垫高，头位抬高，颈部延伸，以利于颅内静脉回流。头部转向对侧45度，切口起于耳屏前1cm，垂直于颧弓向上到颞上线再转向前至发际内。根据肿瘤侵犯范围不同切口可向外、向后移动选择不同改良入路。翻开皮瓣时注意勿损伤颞浅动脉主干和面神经的额枝。以标准 4 孔开颅，蝶骨嵴应尽量咬平或磨平，要求与前颅窝底、眶后壁平齐。切开硬脑膜后显微镜下贴近额叶开放侧裂池，放出脑脊液，同时电凝注入蝶顶窦的桥静脉并离断，并分别向前、后分离额叶及颞极，脑组织张力降低后轻抬额叶和（或）颞叶，暴露颈内动脉、视神经、视交叉、大脑中动脉与大脑前动脉近端，及鞍区视交叉前间隙、视神经-颈内动脉间隙、颈内动脉外侧及终板池间隙，见到肿瘤后辨清肿瘤与周围正常脑结构的关系，先行肿瘤穿刺，再切开肿瘤行囊内取瘤，随着瘤体的缩小，从肿瘤表面与周围组织结构分界面即蛛网膜下腔层仔细分离，分块切除肿瘤，争取达到肿瘤全切。在鞍上要注意辨认和保护垂体柄，尽量保证其结构的完整，避免损伤和保护鞍区神经和血管等重要结构。

2 结果 本组 42例患者，行全切除术31 例（73.8%)，次全切除术11例(26.2%)，次全切除者大多是质地坚韧与周围组织结构粘连紧密的肿瘤。术后并发症：额纹消失1例，约在术后2个月左右有一定程度的恢复。尿崩及电解质紊乱18例，通过术后应用垂体后叶素治疗，其中16例患者于术后2周左右恢复，2例约在术后1个月恢复至基本正常。31例视力下降患者中视力明显改善者27例，3例无明显变化，1例较术前稍有加重。高热、上消化道出血2例，均经对症治疗后控制良好。本组无死亡及重残病例。2例甲状腺功能低下者口服甲状腺素片替代治疗，术后1个月复查甲状腺功能恢复正常而停药。术后癫痫1例，给予口服丙戊酸钠片0.5g，每日1次，服药3个月后渐停药，未见复发。1例遗留轻度精神症状。对于次全切除病例术后进行放疗，1例颅咽管瘤于术后16个月复发，再次手术恢复良好。对于肿瘤切除完全者术后6个月、1年定期影像学检查随访。尚未见有复发及生长扩大迹象。

3 讨论

随着颅底显微神经外科技术发展及术者显微解剖知识的熟练掌握，鞍区肿瘤的全切率有了明显提高，致残率及死亡率也大幅度下降，已由原来的 10%～20%降至现在的 3%［1］。本组病例中全切率达73.8 %，且无死亡病例，我们分析可能与以下因素有关。

3.1 手术入路的选择 肿瘤的切除效果与采用恰当的手术入路及良好的肿瘤显露关系密切［24］。翼点入路利用外侧裂作为自然解剖间隙，直达鞍上、鞍旁，手术路径最短，对脑组织牵拉最小，能对鞍区、前颅凹、中颅凹以及上斜坡等广泛颅底病变进行探查和操作，是开展显微神经外科和颅底外科最常用的入路之一，该方法可以充分暴露鞍区视交叉前间隙、视神经-颈内动脉间隙、颈内动脉-动眼神经间隙的肿瘤。对肿瘤与颈内动脉和海绵窦粘连紧密者不宜过分强求全切，以免造成严重的并发症。

3.2 手术技巧 切除肿瘤的关键在于充分暴露肿瘤，宜尽量在直视下进行显微手术操作，可以最大限度减少因视野不佳、盲目操作而造成的副损伤。术中良好的显露，最低限度地牵拉脑组织，减少对邻近重要结构的损伤，是取得最佳手术效果的关键之一 。本组应用翼点入路及改良翼点入路，颅骨钻孔尽量靠近颅底，可磨除部分额眶内板来增加暴露，蝶骨嵴应尽量咬平或磨平，使骨窗尽量接近前颅窝、中颅窝底部。打开外侧裂池，尽可能释放脑脊液后，额叶从眶顶自然脱离形成的间隙进入鞍区，轻微牵拉脑组织就可获得良好的手术显露，利用切除蝶骨嵴所得的空间直达鞍区，提供了到达鞍上、鞍旁的最短路径，能够有效地减少对额叶的牵拉和对嗅神经的损伤，可以到达鞍上、第三脑室前部、鞍旁及中颅窝底、鞍后上斜坡等部位，通过利用视交叉前间隙、视神经-颈内动脉间隙、颈内动脉-动眼神经间隙等解剖窗进行操作来切除肿瘤，术中尽量采用锐性分离，每次切除的瘤块不宜过大，分块切除肿瘤，并在直视下保护鞍区的重要结构如垂体柄、下丘脑、颈内动脉及其分支、视神经及视交叉等。进入鞍区后可根据需要仔细解剖深部外侧裂，双侧颈内动脉池、鞍上池及终板池，很好显露双侧视神经、视交叉、双侧颈内动脉、双侧大脑前动脉、手术侧海绵窦等重要结构，降低了鞍区占位病变的手术的难度。如果肿瘤向鞍后发展较多，切口设计是向颞后弯行，形成较大的额颞骨瓣，便于术中抬起颞叶对鞍后肿瘤切除。

3.3 手术并发症的防治 术后并发症只要处理方法及时妥当，一般都是可以治愈的，不至于发生严重的后果。防治并发症的措施要贯穿于术前准备、术中细致操作和术后管理的整个过程中。除了神经外科手术常规准备外，在术前要进行激素的替代疗法。鞍区肿瘤术后发生一系列并发症的根本原因在于术中损伤了垂体柄和下丘脑内的重要神经核团，或者是损伤了由 Willis环发出的供应这些重要结构血供的穿通动脉［57］。因此，术中细致操作，保护好这些重要结构可有效地减少术后并发症发生的机会，即使发生的机会不能减少，也可明显地减轻术后并发症的严重程度。一般情况下，肿瘤与周围正常神经结构之间都有明确的边界，分离肿瘤时，应循肿瘤的表面进行，采用锐性分离，对与肿瘤粘连紧密的垂体柄、漏斗、内侧隆起和灰结节等结构应在高倍镜下辨认清楚，轻柔细致分离。垂体柄由于肿瘤的挤压和破坏，其可向前、向后或侧方等方向发生不同程度的移位、扭曲、变细甚至无法辨认。在术中要仔细辨别垂体柄以免误伤。术中寻找垂体柄的方法是：辨认其表面纵行的条索状静脉髓纹和侧后方为主的串珠链；从内侧隆起的漏斗处辨认；或找到垂体柄穿入鞍隔膜中央的部位后逆行追踪垂体柄，但当肿瘤波及鞍内鞍上，鞍隔孔扩大时此标记可能消失［3，4，8，9］。 翼点入路利用外侧裂作为自然解剖间隙，直达鞍上、鞍旁，手术路径最短，对脑组织牵拉小，能对鞍区、前颅凹、中颅凹以及上斜坡等广泛颅底病变进行探查和操作，实现对鞍区肿瘤的良好显露和最佳切除，可以提高鞍区肿瘤的全切除率，减少术后并发症的发生，值得在临床中推广应用［10］。