子宫颈癌保留功能手术分析进展

【关键词】 子宫颈癌;保留功能;手术

宫颈癌是最常见的妇科恶性肿瘤之一，在全球女性恶性肿瘤中发病率仅次于乳腺癌。近年来，其发病率不断上升，发病年龄渐趋年轻化，迫使医疗行为一方面要顺应疾病发展趋势，另一方面又要严格遵循诊治原则，从而在保证治疗效果的同时提高患者的生存质量(quality of life，QOL)。因此，作为肿瘤主要治疗手段的外科手术发生了观念性的变化，具体表现为：微创化、个性化、人性化和多元化。为满足患者生育及生理功能需求，宫颈癌保留功能手术成为了研究热点，本文就此予以综述。

1 宫颈癌保留

生育功能的手术10%～15%的宫颈癌在生育期被诊断，其中不乏未生育的患者，传统切除子宫的治疗方法给患者的身心造成了致命的打击。目前，保留患者生育功能的手术主要有宫颈锥切术、根治性宫颈切除术(radical trachelectomy，RT)以及根治性子宫切除术后辅以助孕技术。宫颈锥切术是一种古老的手术，有近180年的历史，主要用于年轻未育的宫颈原位癌的治疗，对于原位腺癌和微小浸润癌的治疗临床上意见不一，因此在宫颈癌治疗方面的作用是有限的。根治性宫颈切除术是近十余年来兴起的一种治疗宫颈癌的新术式，其最大优点是治疗宫颈癌的同时可以保留生育功能，其适应证更加广泛，因而受到临床医生的关注，患者的认可，被视为21世纪宫颈癌手术发展的标志。

1.1 根治性宫颈切除术的指征

作为一种高新技术，根治性宫颈切除术施术者必须具有丰富的外科手术(包括腹腔镜及阴式手术)经验，在严格掌握手术指征的前提下实施。手术适应证：(1)渴望生育的年轻患者，且不存在不育的因素;(2)FIGO分期为IA2～IB1期;(3)阴道镜检查未发现宫颈内口上方有浸润;(4)未发现区域淋巴结转移;(5)无宫旁或宫体受累及血管或淋巴管浸润等[1]。值得注意的是下列情况不宜行此术：(1)对于宫颈原位癌，宫颈锥切术即可治疗者不宜;(2)宫颈肿瘤累及血管和淋巴管者不宜;(3)FIGO分期≥IB2期者不宜;(4)宫颈管内口和子宫下段肌层有浸润者不宜;(5)术中冰冻提示盆腔淋巴结或宫颈近端切缘阳性者不宜;(6)组织学为腺癌，诊刮有子宫内膜癌可能的不宜。

1.2 根治性宫颈切除术的手术方法和范围

根治性宫颈切除术分为阴式(laparoscopic vaginal radical trachelectomy，LVRT)和腹式(abdominal radical trachelectomy，ART)两种，即Dargent术式和Smith术式，目前前者占主导，LVRT手术方法是先在腹腔镜下行淋巴结清扫术，切除的淋巴送冰冻病理，如结果阴性则进行下一步根治性宫颈切除术，手术范围：切除部分阴道和穹隆，近端部分主韧带及80%的宫颈，留下的宫颈术中也要行病理检查，确定无癌细胞残留，再对保留的宫颈进行环扎，并将剩下的宫颈和阴道进行缝合衔接。沈铿等报道以Dargent术式成功开展LVRT 16例，无手术并发症发生[2]。另有学者报道在开展Smith术式时对传统方法中将子宫动脉切断然后再吻合的方法进行改良，先将子宫动静脉游离悬吊起来，再在其下方向外侧推开输尿管，能够保证切除足够范围的宫旁组织，该法处理子宫血管，降低了手术复杂性，更符合子宫血供的生理需求[3]。其改良的腹式广泛性宫颈切除术是宫颈癌保留生育功能手术的另一种选择，较传统的Smith术式更简便、实用、安全，较阴式手术视野更广阔，宫旁切除范围更理想，值得临床借鉴。

1.3 广泛性宫颈切除术的术后妊娠问题

根治性宫颈切除术的根本目的是保留生育功能，多数学者建议术后6个月妊娠，如自然受孕失败，可考虑采用助孕技术。目前关于术后妊娠率的报道不一，Boss等[4]曾对PUBMED数据库1998-2005年报道的关于根治性宫颈切除术后妊娠方面的文献共16篇355例进行分析统计，发现术后妊娠率为70%(107/355)，故妊娠结局是比较满意的。但RT术后妊娠所面临的实际问题是自发早产、流产率较高，文献报道，RT术后妊娠早期流产发生率约为20%，晚期流产发生率为8%，早产发生率为29%，均高于普通人群。Plant等[5]对行LVRT术的72例患者进行回顾性分析发现，早期流产率为16%，晚期流产率为4%，72%的患者可妊娠到晚期，但8%在<32周早产，14%在32～36周早产，78%孕足月剖宫产。国内有学者报道，对ⅠA-ⅠB2期的12例宫颈癌行LVRT术随访期内1例已经妊娠，无肿瘤复发病例[6]。故根治性宫颈切除术是可行的，但术后妊娠应视为高危妊娠，早期密切监护，中期选择是否再次宫颈环扎，分娩方式选择剖宫产为宜。

2 宫颈癌保留器官功能

手术100多年前Wertheim开创了根治性子宫切除术(radical hysterectomy，RH)，作为早期宫颈癌的主要治疗方式，五年存活率达到了75%～90%[7]。如何在保证治愈率的同时有效地提高生存质量?近年来，宫颈癌保留器官功能手术引起关注，主要体现在三个方面：(1)对于育龄期妇女，术中保留卵巢以保留女性内分泌功能;(2)RH术同时行阴道延长术以满足性生活所需;(3)保留盆腔自主神经(pelvic autonomic nerve，PAN)以防止膀胱功能、直肠功能紊乱及性生活失调。

2.1 宫颈癌患者保留卵巢手术

临床资料显示卵巢分泌的性激素与宫颈癌的发生无明确的关系，梅泉等[8]综合国内外文献报道宫颈癌卵巢总转移率为0.12%～2.22%;大多数报道显示宫颈腺癌转移率<10%，而宫颈鳞癌卵巢转移率<1%。目前认可的宫颈癌卵巢转移的高危因素有(1)临床分期：分期越高，转移率越高，其中IB-ⅡA期转移率较低;(2)病理类型：宫颈腺癌比鳞癌更易发生卵巢转移[9，10];(3)肿瘤大小：肿瘤直径>3cm卵巢转移几率增大;(4)淋巴管及血管浸润：有浸润者卵巢转移机会多;(5)宫旁或宫体受侵犯或淋巴结转移也是卵巢转移的高危因素。因此宫颈癌保留卵巢(并行卵巢移位术)的适应证是(1)宫颈鳞癌术后需放疗者;(2)未绝经，年龄<45岁;(3)肿瘤直径<3cm;(4)无宫体侵犯，无血管或淋巴管浸润，无淋巴结转移者。宫颈腺癌术中是否保留卵巢应慎重选择。卵巢移位的方法是经腹或经腹腔镜在广泛性子宫切除术的同时进行，移位的卵巢一般固定在结肠旁沟外侧，横结肠下方，侧上腹或乳房下。无论如何，决定行卵巢移位前最好行双侧卵巢剖视活检，证实确无肿瘤卵巢转移方可施术。一份调查报告显示，中国宫颈癌患者5年生存率为79%，日本是72%，欧洲报道结果为62%，而同期宫颈癌卵巢转移者的5年生存率仅为39.44%[10]。国外曾报道6例宫颈癌根治术行卵巢移位因发现卵巢转移而接受MEP(丝裂霉素C、依托泊苷及顺铂)化疗，3例效果良好，2例在化疗后2年复发，另1例病情进展迅速。总之，RH同时是否行卵巢移位术，除严格掌握适应证外，还应充分征求患者意愿，因为宫颈癌卵巢转移的患者预后不良是不争的事实。

2.2 宫颈癌根治术中行阴道延长术

RH的手术范围需要切除3～4cm的阴道壁，患者术后常出现不同程度的阴道狭窄、缩短、弹性消失、分泌物减少、阴道干燥、内分泌改变等;加之术后严重的身心改变，导致患者产生性恐惧、性压抑、性交困难。为尽量减少手术所造成的影响，目前常用延长阴道的方法加以解决。具体有结肠代阴道和腹膜代阴道两种方法，后者简单，易行，无排异反应，不易发生感染坏死，故临床应用广泛。术中将膀胱子宫反折腹膜及直肠子宫反折腹膜切缘分别与阴道前、后壁切缘缝合，再于阴道断端上方3cm处将直肠前壁与膀胱后壁腹膜用可吸收线连续缝合形成人工阴道顶端，此法阴道深度可达8～12cm。阴道延长术的适应证为：(1)FIGO分期为IB1期;(2)肿瘤直径<3cm;(3)无宫旁侵犯;(4)无阴道侵犯;(5)无血管或淋巴管侵犯。有报道对12例宫颈癌患者行腹腔镜下RH，术中6例同时行阴道延长术，而另外6例常规行RH术，结果发现两者手术时间、出血量、术后恢复等方面差异无显著性，而术后6个月测定阴道长度差异有显著性，前者平均7.8cm，后者平均4.5cm，前者性生活满意度高于后者[11]。故认为RH术中行阴道延长术可以改善术后性生活满意度。

2.3 系统保留盆腔自主神经的根治性子宫切除术(systematic nerve sparing radical hysterectomy，SNSRH)--保护膀胱功能手术

根治性子宫切除术及盆腔淋巴结清扫术，奠定了宫颈癌根治术的基础，成为宫颈癌手术治疗的经典，并作为妇科肿瘤医生的手术程序指南，取得了较好的临床效果，然而其术后并发症较多，尤其是膀胱功能障碍，发生率70%～85%[12]，临床表现为感觉丧失，储尿及排尿功能失调，尿失禁，膀胱内压力不稳定等，严重影响了患者的生活质量。RH术中PAN的损伤是造成盆腔脏器功能障碍的主要原因。1921年Okabayashi最早提出盆腔神经保留手术，主要用于直肠癌及前列腺癌根治术，近十余年，妇科学界重视并开展了SNSRH的研究。

2.3.1 盆腔自主神经的生理与解剖

2.3.1.1 盆腔自主神经的生理

盆腔自主神经包括交感神经和副交感神经两部分，交感神经使膀胱逼尿肌松弛，内括约肌收缩，抑制排尿;副交感神经则使逼尿肌收缩，促进排尿;副交感神经中断导致膀胱收缩功能障碍，敏感性下降，造成尿潴留;交感神经中断，导致顺应性降低，充盈障碍;去交感神经可能导致膀胱颈机能不全，尿失禁。

2.3.1.2 盆腔自主神经的解剖

女性盆腔内，腹下神经(交感神经)起自T10～T12，走行于腹主动脉旁前方，经骶前分成两支，移行于输尿管下方，紧贴直肠系膜到达盆腔子宫动脉水平，在此处腹下神经支与起自S2～S4骶前孔发出的盆内脏神经丛(副交感神经)交汇形成盆腔神经丛，走行于直肠前外侧，分支经宫颈和阴道侧壁到达膀胱底，分别支配子宫、直肠、膀胱、阴道、阴蒂。

2.3.2 SNSRH关键步骤及RH中易损伤PAN的操作

2.3.2.1 保留神经的关键步骤

保留神经手术的原则是在不影响手术切除范围的前提下尽可能多地保留盆腔神经，其关键步骤是：(1)完成盆腔淋巴结清扫后，仅分解离断主韧带血管部，保留神经部;(2)于直肠旁间隙直肠侧识别和保留腹下神经;(3)仔细处理直肠阴道韧带，避免损伤盆丛神经;(4)常规分离膀胱子宫韧带前鞘，下推膀胱，侧移子宫，识别沿膀胱子宫韧带后鞘走行的盆腔神经丛膀胱支予以保留。

2.3.2.2 RH易损伤PAN的操作

主要有以下几处：(1)盆后壁切除宫骶韧带时损伤腹下神经;(2)清扫髂内静脉内侧和子宫深静脉周围淋巴结时，损伤盆内脏神经;(3)离断膀胱子宫韧带时，损伤盆神经丛膀胱支;(4)切除宫骶韧带、直肠阴道韧带和阴道时，损伤盆神经丛。

2.3.3 盆腔自主神经的辨认和神经分离方法

2.3.3.1 盆腔自主神经的辨认

在SNSRH的早期研究中，术者主要通过解剖学标志辨认盆腔自主神经，如Hockel以膀胱下动脉为标志寻找神经，Possover以直肠中动脉为标志辨认并保留神经，国内李斌等则利用直肠中动脉、冈林间隙、第四间隙及输尿管系膜等一系列解剖学标志做参考保留神经[13];Fujii等[14]则采用放大镜在将视野放大2.5倍的情况下寻找分离神经;Katahira等[15]报道，RH术中电刺激盆腔内脏神经监测膀胱压力变化，可作为一种便捷高效的判断方法;陈春林[16]报道用电刺激方法刺激神经的同时监测神经支配的膀胱逼尿肌的肌电活动是最直接有效的保留神经方法;另一项最新研究表明利用神经定位系统协助标识和保留副交感盆丛使直接定位引导下分离神经成为可能[17]。

2.3.3.2 神经分离方法

方法有：(1)吸脂技术：1998年国外即有报道，Raspagliesi等[18]通过一种超声抽吸器(cavitron ultrasonic surgical aspirator，CUSA)吸去主韧带的脂肪组织，暴露神经和血管，可将主韧带从盆壁完全离断;(2)腹腔镜技术：Possover等[19]行腹腔镜辅助阴式广泛子宫切除术保留神经，镜下放大7倍切除主韧带，保留神经效果好。

2.3.4 SNSRH的临床资料及疗效观察

SNSRH起源于40多年前，近十年，研究更加广泛深入，临床资料证实该技术能成功地保护膀胱功能而不影响手术效果。尿动力学检测及膀胱残余尿量(postvoid residual urine volume，PVR)是评价膀胱功能恢复的两大指标。Raspagliesi等[18]对23例宫颈癌患者行SNSRH平均需时219′，平均出血量为489ml，平均住院时间为10天，术后4天，10例患者可自主排尿，9例残余尿量(PVR)<100ml，术后第5天，15例患者恢复自主排尿能力;Charoendwan等[20]对21例FIGO分期ⅠB～ⅡA宫颈癌及1例Ⅱ期子宫内膜癌患者行SNSRH，术后7天拔尿管，36%的患者PVR<100ml，27%的患者PVR<50ml，术后14天82%的患者PVR<100ml，77%的患者PVR<50ml;张勇等[21]对ⅠA2～ⅡA期患者35例分成SNSRH组17例，RH组18例进行对比研究，结果SNSRH组手术时间(336±17)′，长于RH组的218′，出血量SNSRH组为(301±12.5)ml。与RH组(255±33.3)ml比较差异无显著性，术后7天，SNSRH组PVR<100ml比例为64%，高于RH组的11%。SNSRH组留置尿管时间(10±3.0)天明显短于RH组(23±5.4)天。总之，SNSRH对膀胱功能的保护是有效的，但尚有许多问题未解决，如术前如何选择保留神经的临床适应证;SNSRH术中规范化操作标准及评价保留神经的准确方法和程度;术后对肿瘤远期复发率、患者的生存率影响等，故仍需大样本随机的前瞻性的对照实验对相关问题进行深入的研究和探讨。

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