子宫颈癌腹腔镜手术诊治的研究进展

【关键词】 宫颈肿瘤;腹腔镜检查

近年来，随着腹腔镜技术的不断发展和完善，通过腹腔镜已能完成盆腔和腹主动脉旁淋巴结切除术和根治性子宫切除术等难度较高的手术，其在妇科恶性肿瘤诊断及治疗中的应用越来越广泛，并显示出一定的优越性。其为宫颈癌的手术病理分期和微创治疗奠定了技术基础，在宫颈癌治疗前病情评估、治疗抉择及器官和功能保留等方面有着重要作用。笔者就腹腔镜诊治宫颈癌的指征、可行性、安全性、并发症及对预后的影响进行综述。

1 宫颈癌腹腔镜手术诊治的指征

本世纪初至今，国内陆续有相关报道，对腹腔镜手术治疗早期子宫恶性肿瘤的有效性及安全性进行了肯定[1]。腹腔镜用于宫颈癌的诊治，经过多年的实践，已达成比较一致的观点。手术指征包括：①Ⅰa～Ⅱb期宫颈癌患者进行广泛性子宫切除和盆腔淋巴结切除术;②年轻需要保留生育功能的Ⅰb期宫颈癌患者进行腹腔镜盆腔淋巴结切除术加宫颈广泛切除术[2];③晚期宫颈癌患者可以在初次放、化疗前进行分期手术，获得准确的肿瘤扩散信息，指导个体化治疗[3]。拟行腹腔镜广泛性子宫切除术的宫颈癌患者的入选标准包括：①肿瘤直径≤3cm;②评估肥胖的Quetelet指数≤40;③盆腔无明显粘连;④一般身体状况符合麻醉要求[4]。手术的关键步骤是盆腔和(或)腹主动脉旁淋巴结切除及腹腔镜广泛性子宫切除或腹腔镜辅助的阴式广泛性子宫切除。

2 腹腔镜用于宫颈癌的病情评估和手术分期

宫颈癌临床分期不能准确评估宫旁和盆腔淋巴结有无肿瘤浸润和转移，因而不可避免地存在分期不足或过高的问题。据估计，FIGO Ⅰ～Ⅱ期患者中约31.4%存在盆腔淋巴结转移，19%存在腹主动脉旁淋巴结转移，其中Ⅰb期患者约19.8%存在盆腔淋巴结转移，6%存在腹主动脉旁淋巴结转移。以手术病理分期为金标准，临床Ⅰ～Ⅱ期的不符合率约为25%，而Ⅲb期则高达65%～90%;20%～30%的临床Ⅱb期患者可能分期不足，而64%的Ⅲb期患者可能被分期过高，由此制定的治疗方案容易出现过度治疗和治疗不足等问题[5]。近10年来，腹腔镜盆腔淋巴结切除术的日趋成熟为宫颈癌的病情评估、手术病理分期，以及个体化治疗提供了一种准确可靠的微创手术方法。

腹腔镜下盆腔淋巴结切除术(laparoscopic extaperitoneal lymphadnectomy，LTPL)采用妇科肿瘤医师所熟悉的方法进行腹腔镜下盆腔和腹主动脉旁淋巴结切除，其成功率可达95%～100%。关于腹腔镜下切除淋巴结的数量，梁志清[6]的研究结果是LTPL早期子宫颈癌平均切除淋巴结在16～23枚。多数开腹手术切除盆腔淋巴结数为20枚左右。Nijman等[7]报道594例盆腔淋巴结切除中，腹腔镜手术组所获得的淋巴结数甚至超过了开腹手术组(11.9 VS 10.6)。为验证腹腔镜腹膜后淋巴结清扫的有效性和彻底性，有不少学者用腹腔镜行盆腔和(或)腹主动脉旁淋巴结清扫术后开腹重新行腹膜后淋巴结清扫术，结果表明，将近60%～100%的腹膜后淋巴结能够通过腹腔镜手术清扫。开腹手术虽然仍可切除部分淋巴结，但均为无肿瘤转移的良性淋巴结[8]。由此可见腹腔镜手术可以达到开腹手术淋巴结切除数量的要求。

可见，就技术本身而言，LTPL是安全可行的，可以获得足够数量的淋巴结，准确了解腹膜后淋巴结有无转移及转移部位。同时，可以切除已有肿瘤转移的淋巴结和了解盆腹腔内脏器有否肿瘤转移，对于制定宫颈癌首次治疗方案和指导术后放、化疗均具有重要指导意义。由于手术创伤小，不会影响术后放疗或放化疗的及时实施，随着经验的积累和器械的改进，可以进一步缩短手术时间和减少并发症。2003年11月FIGO会议后发布的妇科恶性肿瘤分期和临床实践指南中已将腹腔镜下盆腔和腹主动脉旁淋巴结切除术作为早期宫颈癌疾病评估的重要手段之一和治疗的重要组成部分[9]。建议对临床各期别宫颈癌均应先行腹腔镜盆腔和(或)腹主动脉旁淋巴结活检或系统切除，如术中冰冻病理检查提示淋巴结已有肿瘤转移，可直接转为放疗或放、化疗，也可在腹腔镜下切除增大的淋巴结或系统切除盆腔和腹主动脉旁淋巴结后再进行放疗或放、化疗。如果术中病理检查提示腹膜后淋巴结无肿瘤转移，则可通过腹腔镜、腹腔镜辅助阴式、阴式或腹部小切口等方式进行根治性子宫切除以完成宫颈癌的手术治疗，术后再根据病理结果决定进一步处理措施。

3 腹腔镜用于宫颈癌的根治手术治疗

3.1 腹腔镜辅助的广泛全子宫切除术 腹腔镜手术介入妇科恶性肿瘤领域的初期，主要是在镜下切除盆腔和(或)腹主动脉旁淋巴结，而阴道上段切除、输尿管游离、子宫骶韧带的分离和阴道残段缝合等仍然通过阴式手术完成。发展到目前可在腹腔镜下完成打开膀胱(直肠)反折腹膜，分离子宫直肠窝和直肠侧窝，切断骶韧带的矢状部，甚至膀胱宫颈间隙和输尿管隧道，而阴道上段、阴道旁、主韧带、骶韧带的降部切除则从阴道完成，大大简化了阴式根治性子宫切除的难度，同时又能切除足够的阴道和韧带[10]。综合文献报道，腹腔镜辅助的阴式根治性子宫切除术(1aparoscopy assistedradical vaginal hysterectomy，LARVH)在术中出血和术后住院时间方面优于腹式根治性子宫切除术组。德国的Schiender小组发表了他们一个大样本的宫颈癌LARVH研究，200例宫颈癌，平均手术时间为333(151～556)min，平均住院日14天，主要术中及术后并发症包括膀胱穿孔(4%～5%)、输尿管损伤(1%～2%)、血管损伤(1%～2%)、肠管损伤(0.5%～1%)、脓肿(1%～2%)、血肿(1%～2%)，输血率为(6%～7%)[11]。随着手术技术的不断提高和腹腔镜手术器械的改进，这一手术将变得越来越安全、快捷。

3.2 完全性腹腔镜广泛全子宫切除术 自1992年Nezhat等首先报道了1例宫颈癌Ⅰa2期患者施行腹腔镜下广泛全子宫切除加盆腔和腹主动脉旁淋巴清扫术以来[12]，很多妇科肿瘤学家开始探索腹腔镜行宫颈癌根治术这一标准术式的可行性，至今已有超过1 000例的病例报道。整个操作均在腹腔镜下完成，仅切除的子宫标本从阴道取出。手术总结为7个步骤：①盆腔及腹主动脉旁淋巴结切除;②分离膀胱和直肠侧窝;③游离输动尿管;④游离并结扎子宫动脉;⑤下推膀胱和直肠;⑥切断宫旁组织;⑦切除阴道上段。Zakashansky等[13]观察腹腔镜子宫根治切除加盆腔淋巴结清扫，较开放手术要增加手术时间，手术时间平均为315min，与其他报道相似。Pomel等[14]报道了一组腹腔镜宫颈癌根治术的随访资料，41例Ⅰa2～Ⅰb期宫颈癌患者施行腹腔镜手术后(24例加术后放疗)，随访4～76个月，无一例复发。从目前报道的病例资料来看，中转开腹率3%～4%，膀胱穿孔率2%～3%，输尿管损伤率2%～3%，输血率为1%～2%。从术后生存率和阴道残端复发率来看，该手术所切除的范围能够达到开腹手术的要求[15]。

4 腹腔镜与宫颈癌保留功能性手术治疗

4.1 根治性宫颈切除术 1994年，Dargent首次报道了腹腔镜盆腔和腹主动脉旁淋巴结切除及根治性宫颈切除术(radicalvaginal trachelectomy，RVT)后患者成功受孕并分娩的病例，引起了学术界的广泛关注和争议。截止2004年8月，文献报道已有200多例适宜患者接受了这一手术治疗，术后活产婴儿也已达30多例。手术的主要程序是先行腹腔镜下经腹盆腔淋巴结切除术，术中冰冻病理检查确定无淋巴结转移后再行RVT，并对切除标本行冰冻病理检查确定切缘有无肿瘤残留。一般认为，保证切缘5～8mm无肿瘤即已足够，否则应再扩大切除范围直至RVH。这一手术方式主要适应于FIGO Ⅰa～Ⅰb期需保留生育力的宫颈癌患者，并要求病灶直径≤2cm，无区域淋巴结转移，宫颈管上部及宫体无肿瘤浸润。RVT术后总的复发率约为3.3%，与根治性子宫切除术无明显差异。病灶直径和有无脉管浸润是影响术后复发的重要因素，病灶直径≥2cm的病例中28%出现子宫外肿瘤转移，而病灶直径<2cm的Ⅰb期病例中仅为13%，Ⅰa期病例则无一例出现子宫外转移。多数患者在RVT术后1年内能自然怀孕。由于流产和早产率较高，因而推荐于妊娠14周左右行宫颈环扎术以防止流产和早产，也有人推荐在确定怀孕以后即行宫颈环扎术。足月妊娠或估计胎儿能够存活的早产、晚期流产等均以剖宫产终止为宜。目前的研究结果显示，腹腔镜盆腔和腹主动脉旁淋巴结切除及根治性宫颈切除术是一种安全可行的手术，能够保留患者的生育功能，手术并发症和术后疾病复发的概率并不比根治性子宫切除术高，多数患者术后能自然或借助辅助生育技术怀孕分娩[16]。

4.2 腹腔镜卵巢移位术 放疗前将卵巢移到放射野之外是预防放射性卵巢去势的重要方法。开腹卵巢移位术后恢复时间长，可能影响后续放疗的及时实施。腹腔镜卵巢移位术创伤小，术后恢复快，不会耽误后续放疗，术中还可以全面了解盆腹腔有无肿瘤转移，必要时可对卵巢进行活检以确保留下完全正常的卵巢组织。建议在腹腔镜盆腔和腹主动脉旁淋巴结切除或活检的同时实施腹腔镜下卵巢移位术，游离卵巢血管确保留卵巢动静脉，将卵巢移至尽可能远离放射野的位置，如结肠旁沟等。

5 腹腔镜用于宫颈癌手术治疗的预后效果及局限性

5.1 手术预后效果 宫颈癌治疗方法及手术范围的确定源于对宫颈癌临床各期淋巴结转移率、术后并发症发生率及治疗后患者2～5年生存率的临床资料的长期总结。Hertel等[17] 报道了LTPL和LARVH 治疗200例宫颈癌的疗效，患者包括Ⅰa1期6例，Ⅰa2期21例，Ⅰb1期89例，Ⅰb2期26例，Ⅱa期11例，Ⅱb期45例，Ⅲa期1例，Ⅳ期1例，其中鳞癌76.5%，腺癌23.5%。所有病例均行LTPL和LARVH，170例(85% )同时行腹主动脉旁淋巴结切除。中位随访时间40个月，总体5年生存率为83%，复发率为18.5%。其中35%为盆腔外复发，11%死于复发。Nam等[18]报道84例Ⅰa1～Ⅱb1期宫颈癌患者接受LTPI和LAVRH，47例同时行腹主动脉旁淋巴结取样，腹式手术组142例。两组手术时间、并发症发生率和切除淋巴结数量均无明显差异，腹腔镜组住院时间明显短于腹式手术组。47例LAVRH中4例(8.5%)复发，96例ARH中2例(2.1 %)复发;LAVRH中肿瘤体积≥4.2 cm3者复发率为42.9%(3/7)，明显高于肿瘤体积<4.2cm3者(1/40)，两组3年无进展生存率分别为97.1%和98.9%。Steed等[3]对LARVH和ARH进行了比较，腹腔镜组71例，腹式组205例，均为Ⅰa/Ⅰb期宫颈癌。术中出血分别为300ml和500ml，手术时间为3.5h和2.5h，术中并发症率为13%和14%，术后住院时间为1天和5天。中位随访时间为17个月和21个月。LARVH组4例复发，RAH组13例复发，2年生存率均为94%。以上资料表明腹腔镜手术治疗早期宫颈癌是安全而有效的，手术并发症和近期疗效不差于传统的开腹手术。

5.2 手术的局限性 腹腔镜广泛性子宫切除及盆腔淋巴结切除术不仅要求有精良的设备、仪器和器械，更需要有技术精湛、富有经验的妇科肿瘤医师。因此，要从事腹腔镜手术治疗的医师不但要有丰富的开腹手术的临床经验，还要有娴熟的腹腔镜操作技巧，且要在临床实践中不断积累经验，提高技能。腹腔镜宫颈癌根治术仅限于一些高年资的对盆腔后腹膜解剖熟悉的医师实施。腹腔镜手术不能直接触诊后腹膜淋巴结，若盆腔脏器粘连较重或子宫大于妊娠4个月时，腹腔镜手术难以进行。另外，行腹腔镜手术的患者应具有一定的经济承受能力。

6 结束语

近十年来腹腔镜手术迅速发展，是目前公认的一个非常有效且不可缺少的侵入性检查工具。其用于妇科恶性肿瘤手术治疗的指征仍在探索之中，但总的趋势是腹腔镜手术指征不断扩大，以往认为是禁忌证的，现在逐渐列入相对禁忌证甚至适应证。腹腔镜在宫颈癌病情评估、手术分期、治疗抉择、微创治疗、保留生育和卵巢功能等方面的作用和优越性已为大量的临床研究所证实。有条件者应将腹腔镜盆腔和(或)腹主动脉旁淋巴结切除作为所有宫颈癌首次治疗前的常规，准确了解肿瘤实际范围后实施个体化治疗，以确保所有宫颈癌患者在得到有效治疗的同时享有良好的生命质量。腹腔镜手术治疗宫颈癌的远期疗效仍然有待于多中心前瞻性随机对照试验来加以证实，如何改善根治性宫颈切除术后患者的生育状况也有待深入研究。