子宫肌瘤微创手术治疗进展

【关键词】 子宫肌瘤 微创手术 进展

子宫肌瘤是女性生殖器官中最常见的良性肿瘤，在30～50岁的妇女中多见［1］，其发病率可达70%～80%［2］。药物治疗可缓解症状，使肌瘤缩小，但停药后又可重新增大，症状复发，故手术治疗仍是主要治疗手段和根治方法，传统的开腹手术创伤大，恢复慢，病人术后腹腔容易发生粘连等并发症［3］。近年来，以腹腔镜和宫腔镜为代表的微创技术在子宫肌瘤治疗的应用中逐渐普及，如腹腔镜子宫切除术、腹腔镜子宫肌瘤剔除术、宫腔镜子宫肌瘤切除术以及新近提出的阴式子宫肌瘤剔除、子宫切除术、子宫动脉栓塞术等。上述手术具有创伤小、痛苦少、恢复快、住院时间短等优点，但适应证、手术方法、并发症又各不相同。现就此作一综述。

一、内窥镜下手术方法

1.腹腔镜子宫肌瘤剔除术（LM） 随着腹腔镜技术的日益完善，腹腔镜下子宫肌瘤剔除术越来越受到妇女的青睐。LM不仅可以保留患者的生育能力，更重要的是能维持子宫生理功能，保持盆底解剖结构的完整性，对下丘脑垂体卵巢子宫轴的影响最小，与开腹手术相比，有利于患者的身心健康，具有无创手术的优点，如住院时间短、术后疼痛轻、局部粘连少、切口小、美观，术后恢复快等［4］。LM的主要问题是肌瘤剔除后创面止血和切口缝合［5］，尤其对肌壁间肌瘤，因手术操作困难，时间长，出血量多且术中中转开腹的危险性高等诸多因素，使对该术的争议更加剧烈［6］。随着腔镜手术器械的改进，医师手术经验的积累，LM的应用正逐渐增多，手术适应证范围逐渐扩大，可选择性地代替经腹肌瘤剔除术。但应注意选择适当的病例，如外凸肌瘤≤3 cm、各肌瘤经线相加≤12 cm，要权衡腹腔镜手术的利弊，包括术中出血和术后感染、粘连等手术副损伤，若遇到子宫创面深，难以通过腹腔镜修复，大量出血不能控制或肌瘤数目多、直径大者应改开腹手术。如术中在剔除肌瘤前局部注射小剂量垂体后叶素，可明显减少术中出血，视野清楚，降低了腹腔镜下缝合难度，使手术时间明显缩短，手术顺利，术中未出现严重不良反应，术后患者身体恢复更快，取得满意效果［7］。年轻未生育且肌瘤较大的患者术前使用GnRHa可明显缩小肌瘤和子宫体积，减少术中出血，缩短手术时间［8，9］。而腹腔镜下辅助子宫肌瘤剔除术（LAM）最早报道于1994年，该手术保持了LM的优点，弥补了LM的不足。其适用于直径大于12 cm，或者多个、浸润深的肌瘤，且需要多层缝合的患者。其优点是缝合子宫较快，易清理切除的肌瘤，能保持子宫的完整形态［10］。如果术者镜下缝合操作不熟练，或缺乏肌瘤粉碎机，则可采用此术式［11］。

2.腹腔镜下子宫切除术 Reich于1988年实行了首例

腹腔镜下全子宫切除术，其优点是创伤小，并发症少，住院时间短，保留了腹壁的完整性，胃肠功能恢复快，对盆腹腔内环境干扰小［12］。目前腹腔镜下子宫切除术主要有以下几种手术方式：①腹腔镜下子宫全切除术：手术全过程均在腹腔镜下完成，因为镜下操作，术野的暴露受子宫大小的影响较大，手术时间、手术难度随子宫增大而增加，同时因切除宫颈，仍有穹窿脱垂的风险［13］。②腹腔镜辅助的阴式子宫切除术：目前应用较多，开始手术是在腹腔镜下进行，结束于阴道。李光仪等认为该术式是阴式手术的改进，镜下手术操作比例少，腹腔镜在手术中只起到探查、监视、止血、分粘作用［14］， 故要求有阴式手术操作的经验。该术式易掌握，手术时间短，使很多子宫切除患者避免了剖腹，弥补了阴式子宫切除的不足，扩大了阴式子宫切除术的适应证，同时阴道操作部分可以采取加固盆底的措施，防止穹窿脱垂［15］。文献［16，17］报道，有严重盆腔粘连，子宫内膜异位症，伴有附件肿块，未产妇，特殊部位肌瘤（宫颈肌瘤、阔韧带肌瘤），子宫增大超过孕12周大小者仍是该手术的禁忌证。③腹腔镜下子宫次全切除术。④腹腔镜下筋膜内子宫切除术：在解剖上最大限度保持了阴道及盆底结构的完整性，避免了术后穹窿脱垂的风险，又防止子宫颈残端病变的发生，具有同类剖腹手术的优点，保留了宫颈外鞘，保障了阴道壁完整的供血系统，对性生活影响小［18］。但器械及操作复杂，术后易出现宫颈残端出血、感染、潴留性囊肿［19］。

3.宫腔镜下子宫肌瘤切除术（HM）

宫腔镜的问世，为有生育要求的子宫黏膜下肌瘤的妇女开辟了一条替代子宫切除治疗疾病的新途径［20］。HM是治疗黏膜下子宫肌瘤的最好方法，尤其是对症状性肌瘤而希望保留子宫、保留或改善其生育力的妇女［21］。HM不开腹，创伤小，术后恢复快，疗效高，子宫无切口，保留了子宫，减少了术后剖宫产率［22］，对出血严重又不要求生育，要求保留子宫的患者可同时行子宫内膜切除术。子宫黏膜下肌瘤分为3种类型［23］：0型：有蒂黏膜下肌瘤，未向肌层扩展；Ⅰ型：无蒂，向肌层扩展＜50%；Ⅱ型：无蒂，向肌层扩展＞50%。对于宫腔镜手术中切除肌瘤的大小尚无定论，侵及肌层的深度则是手术的决定因素，在行宫腔镜黏膜下肌瘤切除术前均应进行宫腔镜联合B超检查，尤其对Ⅰ、Ⅱ型黏膜下肌瘤，重点了解肌瘤边缘与浆膜面的距离，严格控制在＞5 cm方可考虑手术，未引起宫腔变形的壁间和浆膜下肌瘤不宜行宫腔镜手术。手术时间宜选在月经干净3～5天，术前可用米非司酮预处理［24］。国外文献曾有术中子宫穿孔、孕期子宫破裂的报道，在B超及腹腔镜监护下能提高手术的成功率和安全性，术中还应注意预防膨宫液吸收过多，引起水中毒、稀释性低钠血症等并发症。目前HM在妇科领域已发展成熟，宫腔镜的手术预后与手术质量的关系非常密切，故要求手术者熟练掌握宫腔镜检查技术后再进行手术操作［25］。

二、经阴道手术方法

随着微创理念的不断深入，子宫肌瘤的阴式手术也列入了微创手术的行列，与妇科腹腔镜手术并驾齐驱。阴式子宫手术最常见于子宫肌瘤剔除术与子宫切除。①阴式子宫肌瘤剔除术（TVM）是近年来在临床开展的一种新术式［26］，也是近年来微创手术发展的新突破［27］。该手术避免了腹腔干扰及节省了腹腔镜下肌瘤粉碎取出的时间，并在直视下止血，因而手术时间短，出血不多，且不需要特殊、昂贵的器械。但因术野狭小、部位深，暴露不良，尤其是大子宫肌瘤或合并盆腔黏连时，手术难度大，易发生邻近器官损伤、内出血等并发症，这就要求术者有丰富的阴式手术经验，术前进行妇检及B超检查，严格手术指征，子宫体积＜14周或肌瘤直径＜10 cm为较理想的手术适应证［28］。TVM是现代手术方式的一种补充和创新，其成功与否与术者技术的熟练程度、手术指征的正确把握以及某些特殊器械的配备关系密切，因此目前尚不能完全取代开腹手术。②阴式子宫切除术（TVH）适用于全身情况较差，不能耐受二氧化碳气腹或经腹手术者，亦适用于特别肥胖者。阴式子宫切除术必须具备两个先决条件：首先是手术指征，有全子宫切除并局限于子宫内的良性病变都是阴式子宫切除的手术指征、子宫体积的增大不应成为放弃阴式子宫切除的理由，≤700克的子宫（约妊娠16周）90%以上可行阴式子宫切除术。其次是手术者的技术水平，在一些具有良好的阴式手术经验和技术的医院中，阴式子宫切除的比例较高。 三、子宫动脉栓塞术（UAE）

UAE是近年来新兴的一项子宫肌瘤微创新疗法。通过放射介入方法，行经皮股动脉穿刺，直接将动脉导管插至子宫动脉，并注入永久性栓塞颗粒，阻断子宫肌瘤血供，使瘤体发生缺血性改变而逐渐萎缩甚至完全消失，从而达到治疗目的。1995年法国学者Ravina首先采用介入方法治疗子宫肌瘤，取得良好效果。其优点是创伤小，患者易耐受，可以保留子宫，住院时间短。但并不是所有患者都适用，目前该手术的禁忌证包括妊娠、未治疗的感染（特别是盆腔）、重症过敏、未明确诊断的附件囊肿、宫颈肌瘤，对子宫腺肌瘤的应用尚有争议。子宫肌瘤迅速增大通常是子宫肉瘤的先兆，需手术探查进行病理检查，因此为栓塞的禁忌证。栓塞后的并发症主要有：盆腔疼痛、恶心、呕吐、痉挛性疼痛、发热，白细胞升高以及不适感，其表现的程度不一，并与症状的缓解程度不相关［29］。至于该术式对生育能力及月经周期的影响尚在讨论之中，对卵巢功能的长期影响也尚不清楚。有报道栓塞后可导致卵巢功能早衰，故欲保留生育能力的患者选择UAE时应慎重［30］，而且由于另有卵巢血管侧支，在子宫动脉被栓塞后，可建立侧支循环，使子宫肌瘤难以根治。

四、子宫肌瘤消融术

射频消融技术是近年来迅速发展起来的热毁损技术， 它是一种高频电磁波（540KHz），能够产生60～90℃的温热效应。在B超的引导下，将射频治疗源经阴道、宫颈等自然腔道，准确定点地介入到病变部位，其作用于组织，使组织温度升高产生高热，发生不可逆的凝固、变性、坏死，最后被机体吸收和排出，从而达到治疗目的。治疗量电磁波对患者及施术者均无影响，该治疗方法简单、安全、创伤轻微，治疗时间短，无需住院，疗效确切，费用低，患者易接受，值得临床推广，被认为是毁损目标和范围可控制的肿瘤治疗方法，1次治疗效果满意。程忆烂报道［31］，用自凝刀射频治疗75例子宫肌瘤患者后随访1、3、6个月，有效率为93.3%，对黏膜下肌瘤、宫颈肌瘤治疗有效率达100%。郝明鱼亦报道［32］，自凝刀射频治疗黏膜下肌瘤治愈率达100%，肌壁间肌瘤体积平均缩小70.1%，临床症状明显改善，术后随访1年未见复发。射频消融治疗子宫肌瘤具有一定的适应证及局限性：①直径＜5 cm治疗效果较好，且治疗效果与肌瘤大小成反比，对于直径＜3 cm的肌瘤有可能完全排除或吸收，而对于直径＞5 cm的肌瘤难以一次性消融完全，且过多的坏死物质，易导致感染、败血症等并发症。②肌瘤位于子宫前壁、底部及宫颈部位时，穿刺电极易达到理想的位置，治疗效果好。反之，侧、后壁的肌瘤则较差；如为浆膜下肌瘤，为避免邻近脏器或子宫穿透性损伤而被迫放弃经阴道治疗。③单个肌瘤比多个肌瘤的治疗效果好。④对于术后腹痛、发热、阴道排液等并发症及复发率等问题还有待进一步改善。

综上所述，微创手术以其创伤小、出血少、术后并发症低、恢复快、住院时间短等优点，在治疗子宫肌瘤中日益受到重视。但应强调这并不意味微创手术能完全取代开腹手术，微创手术适应证的选择应趋于个体化，根据患者年龄、症状、生育要求、肌瘤大小、部位、全身状况、经济能力、医院技术等决定。如微创手术时则随时做好止血或中转开腹的准备，尽量减少并发症的发生。随着医疗器械发展、临床手术经验的不断积累、总结，微创手术将在治疗子宫肌瘤中占主导地位。