改良悬吊式腹腔镜在妇科子宫肌瘤手术中的应用

【摘要】 目的 探讨改良悬吊式腹腔镜在妇科子宫肌瘤手术中的应用。方法 对56例子宫肌瘤患者行改良悬吊式腹腔镜，并与我院传统气腹腹腔镜子宫肌瘤剔除术治疗的53例同病种进行比较，分析优缺点。结果 无气腹组术中出血量比气腹组少，手术时间短。术后发生皮下气肿和术后自述肩背痛的发生率明显少于气腹组。平均住院费用较气腹组少。结论 采用改良式无气腹腹腔镜手术拓宽了手术范围，达到了微创与手术安全性、有效性的有机结合。同时降低了设备投资及病人手术费用，有较高的临床应用价值。 【关键词】 悬吊式腹腔镜 子宫肌瘤剔除术 二氧化碳气腹 随着技术的进步，腹腔镜手术越来越显示其优越性，由于二氧化碳气腹的并发症及操作技术上的问题使其受到一定的限制，应用在无气腹条件下实施腹腔镜手术是对气腹下手术的一项重要革新。我院用自制悬吊臂杆及改良外科股骨牵引器等装置实施无气腹腹腔镜手术，效果显著，现通报如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 2006年2月至2008年4月行改良悬吊式腹腔镜子宫肌瘤剔除术56例，为无气腹组。年龄20～46岁，子宫肌瘤均为单发或不超过3个。全部病例均常规B超检查，术前常规宫颈细胞学检查，合并月经异常者，排除子宫内膜癌变。 1.2 设备和器械 采用德国生产的WISAP腹腔镜设备及基本器械和自制腹壁悬吊装置。无气腹手术的腹壁牵引器械为直径2mm的骨科用Kirschner Wire针。 1.3 手术方法 无气腹组均采用腰硬联合麻醉下，患者取仰卧位或截石位。脐轮上或下缘弧形小切口1.0cm，以两把布巾钳钳夹切口两侧皮肤并向上提拉腹壁，以直径10 mm的穿刺套管针（Trocar）穿刺进入腹腔、导入腹腔镜。再以Kirschner Wire针在下腹部正中脐下至耻骨联合上横穿皮下，其间距约10cm。改良式股骨牵引器固定Kirschner Wire针两端，再将股骨牵引器固定到自制悬吊臂杆上，最后把悬吊臂杆固定在手术床侧。造成腹腔内一定空间，暴露盆腔脏器，根据手术操作空间的大小调整麻醉架的高度。此时取头低臀高位（25～300），然后镜下通过穿入下腹两侧的Trocar，进器械操作，扩大切口可进入普通外科器械或术者手指。以下操作如常规开腹手术。 气腹组采用气管插管全麻，患者取仰卧位或截石位。脐轮上或下缘弧形小切口1.0cm，以两把布巾钳钳夹切口两侧皮肤并向上提拉腹壁，以直径10mm的穿刺套管针（Trocar）穿刺进入腹腔、导入腹腔镜。在左、右侧下腹部各穿入5mm穿刺套管，导入腹腔镜器械进行手术操作。 1.4 观察指标 对两组的手术时间、术中出血量、皮下气肿、术后肩背痛、平均住院费用进行比较。术中出血用吸引器盒收集，出血量测定用称重法和容器法。 1.5 统计学处理 数据采用x2检验和t检验。 2 结果 2.1 手术成功率 56例手术均顺利完成，无其他脏器损伤，无腹壁皮下出血。2例因盆腔粘连改为低气腹压力下操作完成，1例子宫肌瘤位于子宫后下壁，腹腔镜操作困难，中转开腹。硬膜外麻醉而未加用任何强化药，患者术中、术后无不适。 2.2 两组术中情况比较 无气腹组术中出血量比气腹组少，P<0.05，差异有统计学意义。手术时间无气腹组较气腹组时间短，差异有统计学意义，P<0.05。 2.3 两组术后情况比较 无气腹组术后发生皮下气肿和术后自述肩背痛的发生率明显少于气腹组，P<0.05，差异有统计学意义。无气腹组平均住院费用较气腹组少，P<0.05，差异有统计学意义。 3 讨论 无气腹腹腔镜技术是指通过采用特制的腹壁悬吊装置提起腹壁，在无气腹的情况下使腹壁与腹腔分离，形成手术操作空间。无气腹腹腔镜避免使用大量的二氧化碳，降低了手术与麻醉的危险。我院利用改良外科股骨牵引器及自制悬吊臂杆实施无气腹腹腔镜经济、实用。 文献报道：腹腔镜肌瘤剜除后子宫切口瘢痕的强度不如开腹手术，术后有子宫切口裂开、术后妊娠子宫破裂的可能。因此术者必须具有娴熟的腹腔镜手术操作技术和经验，掌握熟练的镜下缝合技术。无气腹腹腔镜的应用增加了腹腔镜技术的实用范围，减少了对腹腔镜专用器械及技术的依赖性。根据病变部位，可用普通长持针器直接缝合子宫切口，解决了腹腔镜下缝合的难题。必要时术者手指进入触摸组织及辅助操作，使操作更为灵活，便于解剖分离、止血等精细手术操作。本结果表明无气腹腹腔镜手术中出血量少，手术时间短。具有腹腔镜手术的微创及开腹手术的便捷的优点。 气腹状态下，使胸腹腔内压增高，回心血量减少。气腹直接压迫心脏，致使心脏舒张障碍，心输出量降低，以增加末梢血管阻力来维持血压。比外腹内压增高，隔肌上抬，导致肺通气功能受限，尤其头低脚高位时，生理死腔增加。腹膜扩张可能会诱发心血管迷走神经反射，出现心律失常和心跳骤停。我院曾有2例腹腔镜手术在气腹形成3～8分钟后，病人出现频发室早、室颤，中转开腹。腹腔镜手术中CO2气体常给患者造成呼吸、循环及内分泌等严重干扰，CO2被吸收进入血液循环，还可导致高碳酸血症而抑制心肌。因此，腹腔镜手术大多在全麻下进行，而无气腹腹腔镜手术可采用腰硬联合麻醉，降低病人的麻醉、手术风险及费用，明显降低术后皮下气肿、肩背痛的发生率，减少了气腹腹腔镜手术的并发症。无气腹腹腔镜手术较气腹腹腔镜手术形成的手术空间相对小，我们通常采用脐轮上缘切口，尤其对估计操作困难的手术，进镜口高，距离盆腔脏器相对较远，使盆腔脏器暴露更清晰，有利于操作。 腹腔镜已广泛应用于外科手术领域，具有创伤小，术后疼痛轻，住院时间短及恢复快等优点。在妇科领域中，绝大多数的妇科手术将均可通过内镜来完成[5]。采用改良式无气腹腹腔镜手术拓宽了手术范围，可用于老年人及心肺血管疾病患者，达到了微创与手术安全性、有效性的有机结合。同时降低了设备投资及病人手术费用，有较高的临床应用价值。值得尤其在基层医院推广。 参 考 文 献 [1] 徐坚.无气腹悬吊式腹腔镜子宫肌瘤剜除术18例分析.使用妇产科杂志，2008，23 (3)：189. [2] Mertens zur Borg IR，Lim A，Verbrugge，et al.Effect of intraabdominal pressure elevation and positioning on hemodynamic responses during carbon dioxide pneum operitoneum for laparoscopic donor nephrectomy，A prospective controlled clinical study[J].Surg Endosc，2004，18:919-923. [3] Bickel A，Arzomanov T，Ivry S，et al.Reversal of adverse hemodynamic effect of pneumopertoneum by pressure equilibration[J].Arch Surg，2004，139:1320-1325. [4] Schwarte LA，Scheeren TW，Lorenz C，et al.Moderate increase in intraabdominal pressure attenuates gasteic mucosal oxygen saturation in patients undergoing laparoscopy[J].Anesthesiology，2004，100:1081-1087. [5] 郎景和.新世纪的妇科腹腔镜手术[J].中华妇产科杂志 2004，39：289-291.