高龄腰椎管狭窄合并椎间盘突出的围手术期护理

【摘要】 总结13例高龄腰椎管狭窄合并椎间盘突出的患者围手术期的护理经验，认为重点是术前要做好心理护理及术前评估，术后严密观察生命体征，做好体位护理、切口引流管护理，有效地功能锻炼及出院指导，防止各种并发症。通过治疗护理，术后所有的患者症状都得到缓解，术后JOA评分均较术前提高，所有的病例没有出现腰椎不稳定。13例患者均顺利出院，无并发症发生。

【关键词】 老年；椎管狭窄；椎间盘突出；护理

腰椎管狭窄症的现代概念是：腰椎管、神经根管或椎间孔狭窄所致马尾和神经根的压迫症，可因骨性椎管或硬脊膜狭窄引起，不包括单纯椎间盘突出、感染和新生物所致的椎管内占位病变所引起的狭窄。椎间盘突出如果与其他类型的狭窄同时存在，则也被视为病变的组成部分。腰椎间盘突出与腰椎管狭窄是两种不同的疾病，但在临床上相互伴随。2005年3月—2007年1月，本院骨科对13例高龄腰椎管狭窄合并椎间盘突出的患者，于病变节段行扩大开窗减压加植骨术，术后效果良好，现将护理体会报告如下。

1临床资料

1.1一般资料本组13例，男8例，女5例；年龄62~83岁，平均72岁。临床表现：所有患者术前均存在单侧或双侧下肢间歇性跛行，单次行走<500m，伴有臀部或下肢麻木，行走时臀部、下肢酸胀、疼痛、乏力，感觉异常。查体：直腿抬高试验阳性8例，小腿相应皮肤感觉明显减退者9例，跟腱反射减弱6例。腰椎片见病变节段：L4/5 6例，L5/S1 3例，L4/5~L5/S1 4例。入院后拍过伸过屈动力位片见10例腰椎稳定，3例L4/5不稳，10例腰椎CT检查，其中3例腰椎CTM，11例腰椎MR检查，提示责任节段与临床相符。

1.2手术方法麻醉后，俯卧位，术中根据临床、影像学检查及术中所见，于病变节段行扩大开窗减压，将小关节内侧增生肥大的部分切除，不超过整个小关节的30%。切除病变椎间盘，扩大侧隐窝，使受限神经根能够在神经根管内自如移动。3例L4/5不稳者行钉棒内固定，13例均行后外侧植骨。术前进行JOA评分，术后3个月和1.5年进行JOA评分及过伸过屈位X线片评价腰椎稳定情况。

1.3结果所有患者的症状术后都得到缓解，术后3个月JOA评分较术前提高6.0分，术后1.5年JOA评分较术前提高5.5分，所有病例没有出现腰椎不稳定。

2护理

2.1术前护理

2.1.1术前评估老年人脏器和细胞功能均处于退化中，免疫功能低下，抗病能力减退，机体易患各种慢性疾病，主要合并有心血管系统、呼吸系统、神经系统、内分泌系统疾病，严重影响手术耐受能力，患者术后出现并发症多。因此在手术前要重视此方面的评估，把握手术时机，及时治疗各种内科并有疾病，对降低术后并发症和病死率至关重要［1］。

2.1.2术前训练指导嘱患者戒烟，指导练习深呼吸、有效咳嗽、咳痰，训练病人床上大小便，指导直线翻身方法，练习俯卧位。

2.2心理护理因腰腿痛症状反复发作，病程长，严重影响老年人生活，他们非常渴望通过手术尽快解决病痛，对手术期望值较高，又表现出对手术的恐惧，应向患者讲明手术大致方法，介绍成功病例，老年人对病情估计较悲观，心理上有孤独感，同时患者大多文化程度低，理解能力差，所以对老年护理要耐心，不厌其烦，多与其沟通，各项术前准备、术后康复程序和注意事项，都应详细向患者讲明，多巡视多交谈，使老年人明白和理解，以良好的心态积极主动配合治疗和护理。

2.3术后护理

2.3.1生命体征监测因手术创伤较大，术后易血容量不足致低血压，注意观察意识及生命体征，心电监护，每30~60min记录1次，保持呼吸道通畅，防止误吸。给予氧气吸入，氧流量3~4L/min。同时记录尿量。

2.3.2体位护理术后平卧6h，防止过早翻身引起创口活动性出血，以后每隔1～2h翻身，翻身时，护士一手置患者肩部、一手置髋部，两手同时用力作滚筒式翻身。

2.3.3引流管护理妥善固定引流管，保持引流通畅，定时挤捏引流管，防止折叠及堵塞，一般术后24～48h 拔除引流管。注意观察引流液的量和性状，正常为50~200ml/d，呈暗红色，如引流液多，提示有活动性出血，一般术后当天引流液为鲜红色，24h<400ml，如引流液颜色变淡，呈淡红色且引流量在500ml以上，患者主诉头痛、头晕或有呕吐，提示有脑脊液漏，立即报告医生处理［2］。如引流管已拔，伤口处有波动感，也要留心是否脑脊液漏。

2.3.4脊髓神经功能的观察术后72h内不可放松对神经功能的观察，因术中脊髓的牵拉及血肿的压迫，容易造成损伤，所以要严密观察双下肢感觉、运动功能及括约肌功能，术后即让患者活动足趾，触摸是否有感觉。本组13例患者术后均用甲强龙80mg静推Bid×3d，以减轻神经根水肿，所有患者术后下肢麻木等症状均较术前减轻。

2.3.5并发症的观察和护理

2.3.5.1感染术后注意观察有无腰痛症状及体温变化，伤口有无红肿和渗出，保持敷料整洁，渗出应及时更换，术后伤口常规放置引流管负压吸引，以减少伤口血肿及感染，更换负压吸引器时注意无菌操作，另外遵医嘱及时应用抗生素。本组13例患者术后无感染发生。

2.3.5.2脑脊液漏术后注意观察引流液的颜色、量，病人有无头痛或恶心呕吐等情况。一旦发生脑脊液漏，应抬高床尾15cm，改负压为普通引流，或夹闭引流管，引流液超过500ml应补入等量生理盐水。本组13例患者术后无脑脊液漏发生。

2.3.5.3马尾神经损伤［2］术后观察双下肢及会阴部感觉、运动和疼痛缓解情况，若双下肢进行性麻木，小腿肌力减退，大小便失禁，会阴部麻木，足背感觉异常，应高度警惕马尾神经损伤的发生，立即报告医生，根据医嘱予DXM、甲强龙、弥可保等药物减轻神经根水肿、营养神经、促进功能恢复。有尿失禁或尿潴留者予留置导尿，定时夹放。协助患者做双下肢主动或被动功能锻炼。本组13例患者术后无此并发症发生。

2.3.5.4预防压疮、肺部感染、便秘等因患者年龄大，机体抵抗力低下，要按时给患者翻身，并按摩骨突及受压部位，有条件的可使用气垫床，大小便后保持会阴部清洁，要保持床铺清洁平整，无渣屑，预防褥疮;嘱患者多饮水，预防泌尿系感染及结石;老年人呼吸道黏膜纤毛运动弱，呼吸浅，咳嗽无力，指导患者练习深呼吸，教会正确咳嗽、咳痰方法，避免感冒，防止肺部感染;患者卧床期间，加之年龄大，胃肠蠕动功能减退，应嘱少食多餐，多食清淡、营养、易消化的食物，如瘦肉、蛋、鱼、水果、蔬菜等，忌食辛、辣、生冷、油腻食物，防止便秘。

2.3.6功能锻炼术后当天即指导患者在床上进行四肢伸屈练习以及股四头肌收缩锻炼，足背伸跖屈锻炼。术后第1天指导病人直腿抬高训练，以防神经根粘连［3］ 和下肢深静脉血栓形成［4］ ，抬高角度30°开始，逐渐增加，5~10min/次，5次/d，向患者讲明直腿抬高的重要性，每天督促与检查患者完成，反复练习以不感疲劳为度。术后1周可进行腰背肌功能锻炼，以增加脊柱的稳定性，考虑到患者年龄大，可采用“五点支撑法”或“飞燕式”方法锻炼。术后14天拆线后戴腰围下床活动。

2.4出院指导

2.4.1卧硬板床指导指导患者出院后继续卧硬板床休息，3个月内尽可能多卧床。

2.4.2保证正确姿势的指导术后1周～半年内下床活动应系腰围，指导患者站立时挺胸、脊背挺直、收缩小腹;坐立时两脚平踏地面，背部平靠椅背，臀部坐满整个椅背面;仰卧时，双膝下置一软枕;拣东西时应尽量保持腰背部平直，以下蹲弯曲膝部代替弯腰，物体应尽量靠近身体;取高处物体时，用矮凳垫高，勿踮脚取物;起床时，先将身体沿轴线翻向一侧，用双侧上肢支撑床铺，使上半身在平直状态下起床; 3～6 个月腰部不负重，不要过度频繁进行弯腰活动，半年内禁止脊椎弯曲扭转、提重物等活动。

2.4.3继续腰背肌功能锻炼指导指导患者根据自己体力，在原来锻炼的基础上，增加锻炼的强度，如飞燕法、五点法，做到循序渐进、持之以恒，坚持锻炼半年以上。

2.4.4随访建立医患联系卡［5］，医护人员每1～2个月随访1次，及时了解患者康复锻炼过程，及时给以指导并调整训练计划。

3小结

高龄腰椎管狭窄合并椎间盘突出行病变节段扩大开窗减压加植骨术，近期腰椎稳定疗效是肯定的。术前做好心理护理及术前评估，术后严密观察生命体征，做好体位护理，引流管护理，有效地功能锻炼及出院指导，防止各种并发症，每一环节均至关重要，是促进患者早日康复的重要保证。