腰椎间盘手术失败综合征11例的再手术治疗

【关键词】 腰椎间盘手术失败综合征

本院1991年2月至2003年8月手术治疗腰椎间盘突出症300例，其中再手术11例(12例次)，现作一分析。报告如下。

1 临床资料

本组11例，其中男10例，女1例，年龄38～56岁(平均49岁)。２次手术间隔时间为20d～2年(平均1.6年)。首次手术方式：单侧开窗髓核摘除术10例，全椎板切除髓核摘除术1例。再次手术原因：第1次手术诊断错误3例，行腰椎间盘摘除术，术中凸出物不明显，与临床症状不符，术后症状仍存在，且有加重(1例发生瘫痪)，后经椎管造影、MRI等检查，再次手术证实2例为神经鞘膜瘤，1例为脊柱（L1）结核；术中定位错误1例，此例是L5～S1椎间盘突出症，但术中误入S1～2间隙，术后效果不佳，摄X线片后发现进错椎间隙；术后椎间盘炎1例(男，49岁)，为L4～5椎间盘突出症，行开窗髓核摘除术，术后第9天出现椎间盘炎症状，第2周再次手术进入清创，术中见椎间盘为炎性组织，无脓性液；医源性腰椎管狭窄症1例，主要为第1次手术时行L3～5全椎板切除，摘除L3～4、L4～5、L5～S1椎间盘，手术范围过大，术后椎管内大量瘢痕增生、纤维束带压迫硬膜囊与周围神经组织粘连；术后复发6例次，其中1例2次复发，主要是首次手术时髓核取出不彻底，髓核残留。

2 讨论

2.1 误诊原因

典型的腰椎间盘突出症的诊断，依据详细的病史、体征和X线摄片、CT扫描，绝大多数病例能做出准确的诊断，但是当腰椎本身或椎管内疾病同时存在时，常易造成术前诊断错误，本组3例误诊为腰椎间盘突出症(2例为神经鞘膜瘤、1例为L1结核)，说明根性神经痛不仅为单纯腰椎间盘突然所致，还可能伴有其他疾患。分析本组病例误诊的原因，大致有：(1)低位脊髓肿瘤、腰椎结核（早期）与腰椎间盘突出症的临床表现有些相似，诊断有一定难度；（2）2种疾病同时存在时，临床表现较复杂，难以鉴别诊断；（3）过分认定CT检查，不少患者带有腰突症的CT报告，医生易忽略神经系统详细检查，本组误诊3例术前均有腰椎CT片，并且见有腰椎间盘突出，其实可能是无症状腰椎间盘突出患者，真正症状系其他疾病所致。

2.2 提高诊断的准确性，避免误诊 对腰痛患者应考虑到脊柱有同时存在2种以上疾病的可能性，如脊髓肿瘤、转移性肿瘤、椎体结核、椎管狭窄等；不受辅助检查（尤其是CT）报告的限制，对脊柱患者均应作全面的神经系统检查，这对于避免漏诊，误诊尤为重要；合理选用辅助检查，对临床表现含糊、定位困难或出现腰椎间盘突出症难以解释的症状和体征患者，应行椎管造影、MRI检查，了解全椎管的情况。本院由于强调了以上几个方面，近10年来未发生误诊病例。

2.3 术中定位问题

术中准确定位是手术成功的重要环节。本组1例因术中定位错误而导致再次手术。如何准确定位，有效方法是：（1）仔细阅读分析CT及X线片，并进行对照，有无腰椎变异，本组1例手术部位错误是因为L5骶化而造成；（2）两髂嵴最高点连线中点为第4腰椎棘突，低于此线的第一个间隙即L4～5间隙；(3)术中暴露棘突、椎板后用巾钳夹住显露的棘突，用力向患者头的方向牵拉，观察椎板间隙有无活动，动和不动之间为L5～S1间隙；（4）美蓝注射定位，术前将美蓝1ml注入L4～5棘突间隙，采用此法可确保定位不会发生错误。

2.4 术后复发问题

腰椎间盘突出症术后若原手术间隙残留髓核又突然造成对神经根的压迫，不论是手术侧或对侧均称复发。造成髓核残留的原因：（1）采用一侧开窗式摘除髓核，在椎间盘对侧的后外角处髓核不易达到，而致此处髓核残留；（2）髓核退变程度越轻，越不易取净；（3）术者经验不足，熟练程度不够；（4）术者对究竟取出多少髓核的认识不同，有人主张取净髓核组织［１］，也有人主张仅取出突出的髓核［２］。本组中6例皆为仅切除突出髓核所致，首次手术时见突出明显，髓核呈块状一次取出，未对残留的髓核进一步处理，其中1例2次复发，第2次手术时仅取出突出髓核，对残留的椎间盘清除不彻底，2个月后再次复发。作者认为，尽可能将该间隙退变的髓核及散在组织取净，以防复发，术中采用椎间隙高压冲洗技术，有利于残留髓核的取出。即使如此，术后复发率仍无明显降低，原因有待进一步探讨。

2.5 医源性腰椎管狭窄症

半椎板切除术，尤其是全椎板切除术后，椎管内形成较多的瘢痕组织，压迫束带或瘢痕组织，互相连接形成新的瘢痕性椎管内壁，有可能产生硬膜囊压迫，引起医源性腰椎管狭窄症，本组1例可能因为定量诊断不够，手术过大而造成。预防措施：（1）手术方式的正确选择，在确保减压彻底的基础上，尽量选择创伤小的手术方式，如开窗潜形扩大、椎管成形等；（2）术中避免损伤硬脊膜、切口内彻底止血、放置脂肪片防止粘连，术后负压引流、预防感染等。