腰椎间盘突出症的再手术治疗

作者：杜宇康 肖淼盛 廖瑛扬

【摘要】 目的 探讨腰椎间盘突出症术后复发的原因以及再手术治疗的方法和疗效。方法 2001年1月至2007年12月本科诊治腰椎间盘突出症复发病例计42例，再手术方式为中央开窗椎间盘切除术25例，全椎板切除减压椎间盘切除术1２例，全椎板切除减压椎间盘切除联合椎间植骨融合内固定术5例。结果 42例患者经6～84个月随访（平均36个月），按Macnab疗效评定标准，优19例（45.3％），良14例（33.3％），可６例（14.3％），差３例（7.1％）。结论 腰椎间盘突出症术后复发主要原因为髓核摘除不彻底、术前及术中突出节段定位错误、腰椎节段性不稳、术式选择不当等，正确选择手术时机和方法，复发腰椎间盘突出症的再手术治疗仍可以获得满意效果。

【关键词】 复发性腰椎间盘突出症 再手术

【Abstract】 Objective To explore the causes， methods and outcomes of reoperative treatment of lumbar disc after surgery. Methods Forty five patients with recurrent lumbar disc herniation were treated surgically from January 2001 to December 2007. The surgical approaches taken in the second time included enlarged central laminectomy for 25 cases， total laminectomy for 12 cases and total laminectomy with vertebral interbody fusion for 5 cases. Results All the 42 patients were followed up for an average of 36 months (6 months to 84 months). According to the Macnab's criterion， the outcomes were excellent in 19 cases（45.3％），good in 14 cases（33.3％），fair in 6 cases（14.3％）and poor in 3 cases（7.1％）. Conclusion The major causes of reoperation after lumbar disc surgery include incomplete removal of herniated nucleus pulposus， wrong preoperative or intraoperative dislocation， lumbar segmental unstability， inappropriate surgical method， etc. Choosing an optimal time and appropriate surgical approaches， reoperation for patients who undergo the lumbar disc surgery can achieve satisfactory outcomes.

【Key words】 Recurrent lumbar disc herniation Reoperation腰椎间盘突出症的手术治疗是临床治疗的一种重要方法，绝大多数患者经手术治疗后能获得比较满意的效果，但也有少数患者术后病情复发，甚至加重。本科2001年1月至2007年12月再手术治疗腰椎间盘突出症术后复发患者42例，取得了满意疗效。现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组42例（31例来自外院、11例来自本院）中男27例，女15例；初次手术年龄22～58岁（平均36.5岁），再次手术年龄31～68岁（平均51.5岁）。两次手术时间间隔4个月至13年，平均5.5年。再次手术原因：术前诊断定位错误3例，术中定位错误3例，术后出现腰椎节段性不稳定5例，原椎间隙间盘再次突出22例（同侧再次突出14例，对侧再次突出8例），相邻椎间隙突出9例。其中双间隙椎间盘突出5例，合并神经根管狭窄9例、侧隐窝狭窄６例、中央椎管狭窄４例。

1.2 再次手术方式 患者均取俯卧位，按第一次手术疤痕处切开皮肤，适当扩大切口。中央开窗椎间盘切除术25例，全椎板切除减压椎间盘切除术1２例，全椎板切除减压椎间盘切除联合椎间植骨融合内固定术5例。行单侧神经根管扩大成形神经根减压术20例，双侧神经根管扩大成形神经根减压术11例。手术时从原手术部位周围正常健康的组织处开始，仔细分离切除陈旧疤痕组织，确保硬膜和神经根不受到损伤。术中止血彻底，术毕神经根处喷洒生物蛋白膏，防止术后出血及神经根粘连。术野认真冲洗干净，防止碎片残留，切口置负压引流，防止积血机化形成疤痕压迫。术后第1天开始双下肢直腿抬高锻炼，术后２周开始腰背肌功能锻炼，防止神经根粘连和腰背肌萎缩，增加脊柱稳定性［1］。6个月内腰围保护下坐立行走，避免剧烈运动和弯腰活动。

1.3 疗效评定标准 参考改良Macnab法分为优、良、可、差。优：疼痛消失、无运动功能受限，恢复正常工作和生活；良：偶有疼痛，能做工作；可：有改善，仍有疼痛感，可工作；差：有神经根受压的表现，需进一步治疗。

2 结果

手术时间56min～４h，平均2.5h。术中出血量80～1500ml，平均350ml。无并发症发生。本组42例均获随访6～84个月，平均36个月，按Macnab疗效评定标准，优19例、良14例、可6例、差3例，优良率为78.6％。

3 讨论

3.1 腰椎间盘突出症术后再发原因 腰椎间盘突出症术后复发一直是脊柱外科医生棘手的问题之一。腰椎间盘突出症手术创伤大、出血多，以及解剖层次因疤痕组织形成显露不清、硬膜囊和神经根粘连严重，常易损伤硬膜囊和引起神经根损伤加重。分析本组病例，主要原因有以下四点。（1）术前诊断及术中定位错误：本组６例（术前诊断定位错误３例，术中定位错误３例）由于腰椎骶化或骶椎腰化，导致定位错误。术前详细体检和阅片分析，注意腰椎先天畸形因素，以及采用术前皮肤粘贴金属物Ｘ线投照定位及术中定位法，可避免手术定位失误。（2）椎间隙内游离、变性的髓核组织切除不够：本组原椎间隙间盘再突出２２例由于单侧开窗减压未充分将对侧的退变髓核切除，游离脱垂型椎间盘术前只做ＣＴ平扫，未进行椎管造影或ＭＲＩ，而术中未对椎管内进行探查，脱垂髓核在椎管内残留。故椎间盘突出患者术前必须进行椎管造影或ＭＲＩ检查，术中切除髓核量以３～５g为宜，如取出的髓核组织较少，须在椎管内上下探查，不应只切除突出或破裂部分的椎间盘组织。有报道单纯行突出或破裂部分椎间盘组织的切除，其复发率要比常规椎间盘切除术后复发率高［2］。（3）腰椎管或侧隐窝狭窄未解除：Ｐheasant等［3］报道初次手术失败，５６％为遗漏侧隐窝狭窄所造成。本组合并神经根管狭窄９例、侧隐窝狭窄６例、中央椎管狭窄４例，均在初次术中满足椎间盘的摘除，而忽略椎管、神经根管减压，而致初次手术失败。这类患者术后常伴有较顽固的坐骨神经痛或间歇性跛行，再次手术时有限切除椎板及关节突，潜行扩大椎管及神经根管，彻底清除侧隐窝内的增生组织或骨性组织，使神经根能自如移动1cm［4］，方能获得满意疗效。（4）术后腰椎节段性不稳定：脊柱稳定性问题已日益受到人们的高度重视。Ｋirkaldy-willis提出了三关节复合体（Ｔhree-Joint Complex）理论，认为2个后方的小关节和1个前方的椎间关节（即椎间盘）构成三关节复合体，在脊柱的稳定性中起到重要作用。无论是退变、创伤，还是医源性损伤，均可致三关节复合体受累，进而通过连锁反应而影响到脊柱的稳定性［5］。本组中出现腰椎节段性不稳定５例，均位于原椎间盘切除节段，再手术时均行椎间植骨内固定术，术后疗效满意。为减少此类问题的发生，若术前腰椎过伸、过屈位Ｘ线存在脊柱不稳，或术中减压范围广脊柱正常结构破坏大（如多节段全椎板切除等），应考虑同时行椎间植骨内固定术。

3.2 再手术时机及再手术方式 再手术时机应根据具体情况而定。如发现诊断定位或术中定位错误，一旦查明应及时手术，正确切除病变节段。对于复发性椎间盘突出，亦应遵循临床、症状、体征及影像学相符合的原则。必须经过一段时间正规的保守治疗，正确定位神经损害后再考虑进行手术治疗。再手术方式亦多种多样，应以神经损害、病变范围及伴存的问题而定，原则为以尽可能小的创伤有效地解除症状。目前国内外所流行的再手术方式还是以经典的后路椎板减压椎间盘切除术为主。至于是否行椎间植骨融合内固定术、融合方法以及手术指征，国内外学者一直存在着争议。值得注意的是，应想到椎间盘突出同时合并神经根管、侧隐窝狭窄、中央椎管狭窄的可能性，以免术中不能彻底地进行治疗。有报道上述情况合并率可高达５６％［6］。如果再手术时机和再手术方式选择正确，再手术治疗仍能取得较为满意的治疗效果。

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