早期腹腔镜手术治疗急性胆源性胰腺炎的体会

【关键词】 急性胆源性胰腺炎 腹腔镜手术 手术时机

急性胆源性胰腺炎（acutegallstonepancreatitis，AGP），是由胆石症引起，是临床上常见的急腹症之一，起病急骤，病情变化快，病死率较高。2004年6月～2006年12月我院用腹腔镜对21例急性胆源性胰腺炎患者早期实施手术治疗，效果满意，现报道如下。

资料与方法

1.一般资料

本组21例，其中男19例，女12例；年龄29～67岁，平均46岁。所有病例均有剧烈腹痛、呕吐、高烧及明显腹膜炎体征；6例有休克中毒症状和肠鸣音消失；4例腹部叩诊出现移动性浊音。全组病例经B超和或CT证实有胆囊结石和胆总管结石，胰腺密度不均匀。所有病例均符合中华医学会外科学会胰腺外科学组1997年制定的急性胰腺炎的诊断标准［1］。根据入院时APACHEII评分，判别轻、重症急性胰腺炎。评分≥8分者为重症，＜8分者为轻症。21例中，轻症者17例，重症者4例。

2.治疗方法

本组病例一经确诊，在发病后一周内进行早期腹腔镜手术治疗，全组患者手术前均采用常规综合治疗方案，包括禁食、胃肠减压、吸氧、营养支持、药物抑制胃酸、抑制胰腺分泌及胰酶活性、维持水电解质及酸碱平衡、防治感染与脏器功能衰竭及对症支持治疗等综合性治疗。均在全麻下进行腹腔镜手术。操作方法为“5孔法”，即脐孔置镜，剑突下、左右上腹部、右髂窝分别戳孔，视情况行肝胃韧带切开，胃结肠韧带开窗，部分胰包膜切开，部分胰床松解等。对检查仅发现胆囊结石的轻型急性胰腺炎患者，仅作胆囊切除术或胆囊切除加胆总管切开探查T管引流手术；对重症AGP者，即使B超和CT检查未提示胆管有结石存在，亦切开胆管减压引流。胰腺手术根据其病变程度决定，对术前B超和CT检查示胰腺肿块明显，边缘模糊，胰腺有坏死、出血，胰周渗出多者，以及腹腔镜探查见腹腔有血性渗出液，腹膜和网膜皂化斑多者，我们将胃牵向上方，将横结肠牵向下方，显露胃结肠韧带，用电钩或超声刀经无血管区分离胃结肠韧带，打开网膜囊，吸净网膜囊内渗液，充分显露胰腺后，纵向切开胰腺被膜减压，清除胰腺坏死组织，并用大量温生理盐水冲洗。手术结束前，有选择于小网膜囊内胰腺表面置两根双套管，网膜孔处置一根双套管，如术中示腹腔内渗出多，再分别于左右结肠旁沟和盆腔各置一根引流管，以备术后行腹腔灌洗引流用。要求腹腔镜直视下将各引流管放置到位，尽量应用原腹壁戳孔分别引出腹外，或另作腹壁戳孔，缝线固定。术后继续腹腔冲洗引流。

结 果

本组21例中1例重症患者术后因多器官功能衰竭而死亡，余20例治愈出院。术后并发胰腺假性囊肿2例，1例囊肿直径在3 cm以内，患者无明显不适，未作处理；另1例经后期手术治愈。

讨 论

急性胆源性胰腺炎的治疗关键是早期手术解除胆胰管梗阻，一旦错过时机，疗效会明显下降。传统开腹手术治疗急性胰腺炎患者创伤较大，手术创伤的打击和手术操作致腹腔内的干扰往往打破机体的防卫机能，破坏局部逐渐建立的防御屏障，出现全身应激性功能代偿，加重全身性炎症反应综合征，特别是重症患者难以承受，病死率较高。腹腔镜技术属微创外科，是21世纪外科发展方向之一，腹腔镜手术以其对机体的创伤小、痛苦轻、术后恢复快等优点成为治疗急性胰腺炎的新发展方向，目前，国内外均有学者将腹腔镜技术应用于手术治疗急性胰腺炎。而对于急性胆源性胰腺炎，我们主张在全身支持疗法的基础上，尽早行腹腔镜手术治疗，其理由如下：①早期手术的好处是尽早解除胆胰管梗阻，消除胰腺炎发病的诱因，可使胰腺炎的病理过程得到控制，阻止胰腺炎病情进一步恶化，有利于患者早日恢复［2～4］；②术中冲洗腹腔，术后灌洗引流，及时清除腹腔内积液和炎症介质以及胰腺毒性物质，可降低急性胆源性胰腺炎的并发症和病死率［5］；③开腹手术对胆源性胰腺炎的患者创伤大，特别是对重症患者，影响其预后及疗效，而腹腔镜手术是一微创术式，对患者的影响相对较小；④胆囊切除术是一相对彻底的手术，可一次性完成根本性治疗，避免遗留隐患；⑤在发病的早期进行上述手术虽有风险，但比在后期病情严重时的被迫手术来说则要小得多。我们对21例急性胆源性胰腺炎患者早期即行腹腔镜手术治疗，效果满意。我们的体会是：在发病的早期，只要诊断明确，患者可耐受手术，在积极对症支持治疗下，一次性用腹腔镜手术解决胆系疾病的问题是可行的。

急性胆源性胰腺炎手术常包括胆道疾病和胰腺疾病两 方面，手术方式选择应根据患者病情及在手术中探查情况决定。①轻型急性胆源性胰腺炎患者手术耐受力相对较好，常规切除胆囊，并尽量争取彻底性胆道手术，有胆道梗阻者，直接作腹腔镜胆总管切开探查取石，T管引流术，如术中探查腹腔内无血性渗液，胰腺水肿不明显，尚无感染、坏死发生，可不作胰腺被膜切开清创；②对伴胆道梗阻的重型急性胆源性胰腺炎患者，手术重点是胆道减压，及时腹腔引流，去除腹腔内毒性物，术中术后灌洗。因此，手术应立求简单、有效。对一般情况尚可、手术耐受力好的患者，常规行胆囊切除术，术中应争取取净结石；对一般情况差的患者，手术耐受力差，不强求取出全部胆管内结石，以免手术时间过长，对患者的创伤过大，反而加重病情，取不出的结石，可留待患者病情稳定后，再行手术取石。

早期腹腔镜手术治疗急性胆源性胰腺炎，具有微创的优点，患者创伤小，对腹腔干扰少，能安全度过围手术期，术后护理容易，并发症少，住院时间短，疗效优于传统常规手术治疗，是改善急性胆源性胰腺炎预后的一种可行的有效治疗手段，值得临床推广。