保守疗法和手术治疗重症急性胰腺炎疗效观察

[摘要]目的探讨重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)的合理有效治疗方法。方法对我院收治的SAP患者92例的治疗方法与效果进行回顾性分析。结果并发症发生率保守治疗组为29.82%，外科手术治疗组为54.29%;治愈率保守治疗组89.47%，外科手术治疗组85.71%。结论正确地把握SAP的治疗时机与指征，合理选择治疗方式，对于重症急性胰腺炎的预后至关重要。

[关键词]重症急性胰腺炎;保守治疗;手术治疗

SAP起病急骤，胰腺局部产生大量炎症因子和有毒物质进入循环，形成瀑布样级联反应，引起全身炎症反应综合征(systemic inflammatory response syn-drome，SIRS)。它的病程特点为广泛的胰周及胰内脂肪坏死、胰实质坏死及出血，严重者伴有休克、呼吸衰竭、急性肾功能衰竭，甚至多器官功能衰竭(mltiple 0r-gan failure，MOF)。笔者对2005年1月-2010年8月收治的92例SAP患者的资料进行分析，报道如下。

1资料与方法

1.1临床资料本组92例，其中男48例，女44例，平均年龄49.5(15～87)岁，发病至入院时间2-72 h。胆源性32例(34.8%)，酗酒、暴饮暴食、高脂饮食45例(48.9%)，不明原因14例(15.2%)，药物l例(10.9%)。病例入选标准符合2003年上海全国胰腺疾病会议诊断标准。保守治疗组57例，手术治疗组35例。

1.2治疗方法

1.2.1保守治疗组非胆源性胰腺炎全部采用保守治疗。(1)抗休克和液体疗法:在发病数小时内即补充足够的液体，输液总量=当日的生理需要量+已丧失的液量+继续丢失量，补充胶体液要占总液量的1/3—1/2。(2)禁食和胃肠减压:保证胃管引流通畅。观察24 h引流量。并经胃管内注入硫酸镁、生大黄水或中药导泻，同时可使用生大黄水或中药灌肠，以减轻腹胀。(3)抑制胰腺分泌:应用生长抑素及乌司他丁能较好的抑制胰腺分泌;应用H2受体阻滞剂或质子泵抑制剂抑制消化腺分泌。(4)抗菌药:一般选用头孢三代或喹诺酮类抗菌药(严重感染时可选用亚胺培南)+替硝唑，动脉内给予抗菌药。(5)营养支持:早期进行全胃肠外营养，在患者肠道功能有所恢复后，开放肠道，逐步增加肠内营养。(6)血液净化治疗。

1.2.2手术治疗组胆源性胰腺炎伴胆道梗阻如病情容许尽早(24～72 h内)解除胆道梗阻，行乳头括约肌切开取石或(和)鼻胆管引流;胆源性胰腺炎不伴胆道梗阻先采用非手术治疗，胰腺炎缓解3周后再作胆石症手术，腹腔镜胆囊切除术或开腹胆囊切除术，争取术中行胆道造影，发现或怀疑有胆总管结石者，应探查胆总管，以免复发。

1.3治愈标准腹痛消失，体温正常，B超示胰腺水肿及坏死消失。进食后未诉腹痛及腹胀，无上腹部压痛及肌紧张，化验血常规，血淀粉酶及生化指标恢复正常。

2结果

2.1并发症发生率两组的并发症主要为，胰腺假性囊肿、呼吸系统并发症等，保守治疗组有17例发生并发症，发生率为29.82%;外科手术治疗组有19例发生并发症，发生率为54.29%。保守治疗组并发症发生率低于夕b84手术治疗组差异具有统计学意义(P<0.05)。

2.2治愈率保守治疗组治愈51例，治愈率89.47%;外科手术治疗组治愈30例，治愈率85.71%(30/35)。两组比较差异不具有统计学意义(P>0.05)。

2.3SAP死亡原因休克、ARDS、多器官功能衰竭综合征。

3讨论

SAP发病急，病情危重，近年国内外对炎症介质、细胞因子等深入研究，已证明SAP早期由于机体受到各种物理、化学、感染等所致损害的侵袭，出现SIRS，易发生多器官功能障碍。2001年8月《重症急性胰腺炎诊治草案》对临床诊断标准、严重程度分级、病程分期、局部并发症及治疗提出了指导性意见，为SAP的规范化治疗提供了标准。 SAP治疗过程中以早期非手术治疗为主。在发病数小时内即补充足够的液体，快速有效的液体复苏是预防及治疗SAP全身并发症的关键措施。SAP大多数情况下伴有腹腔高压，严重者进展为腹腔室隔综合征，必须保证胃管引流通畅。近年来有作者研究联合生长抑素和生长激素，能有效地阻止炎症反应向全身多器官功能衰竭的发展，明显改善SAP的预后。选用的抗菌药必须能够通过血胰屏障，在胰腺组织中达到有效浓度，有效杀灭或抑制致病菌。另外动脉内给予抗菌药是提高胰腺局部抗生素浓度的有效方法。SAP患者处于高分解、高代谢的状态，如没有充足营养的补充，会导致机体蛋白质大量丢失，不同程度营养不良，严重时可导致MOF。早期进行全胃肠外营养，在患者肠道功能有所恢复后，及早开放肠道，逐步增加肠内营养，有研究显示肠内营养在胰腺炎患者中是安全、有效、经济的。理想的营养支持治疗既能对SAP进行有效的营养，又能防止并发症的发生。胰腺自身消化所启动的炎症反应在SAP引发MODS中起决定作用。因此，阻断炎症反应介质的瀑布样级联反应，可阻断SAP由SIRS向MODS的病程发展，早期短时血液滤过有利于纠正促炎/抗炎细胞因子失衡，可提高总体生存率。

随着重症监护水平、影像技术和治疗药物的发展，SAP的非手术治疗有了显著的提高，需要外科治疗的病例逐渐减少。治疗中主要采用以器官功能维护为中心的非手术治疗。尽量采用干扰小、有效而简单的手术。

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