重症急性胰腺炎早期手术诊治动态观察分析

【关键词】 重症急性胰腺炎 早期手术

重症急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）是一种严重的分解代谢疾病，常由于剧烈的全身炎症和全身感染引起多器官功能障碍，病死率居高不下。本地区为延边朝鲜族自治区，地域特征及特有的饮食习惯和多方面原因使SAP有较高的发生率，图们市人民医院收治SAP患者17例，总结报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料图们市人民医院1995年1月—2006年7月共收治SAP患者17例，其中男 10例，女 7例；年龄32～78 岁，平均年龄56.7 岁，全部病例符合SAP II级。发现至手术时间最早24 h，最晚12 d。术前均常规应用禁食、胃肠减压、抗休克、吸氧、抗炎、维持水电解质平衡、生长抑素、静脉营养、支持对症治疗。CT或增强CT示胰腺肿大、密度不均、边界不清、胰周渗液、钙化灶、低密度坏死灶、积血，部分患者亦可见蜂窝组织炎、脓肿形成。术中见腹腔内有大量血性渗出液，大网膜腔及肠系膜根部、胰腺有密集皂化斑及紫褐色血肿，小网膜腔有血性积液，胰腺肿胀，包膜紧张，包膜后可见紫褐色或蓝褐色斑块散在分布甚至整个胰腺呈紫黑色。

1.2方法手术方式以尽可能简单为宜，清除胰腺坏死组织，尽量保留有活力的胰腺组织，冲洗引流，空肠造瘘，胆总管引流等以个体情况综合拟定。

2结果

14例治愈，其中4例为胆源性胰腺炎伴胆管梗阻，行胆总管切开探查，T管引流；胰源性胰头坏死1例；酒精性重症胰腺炎7例；不明原因胰腺炎2例。3例死亡（17.65%），其中1例术后48 h死于多器官功能障碍综合征，2例因结肠瘘死于腹腔感染。

3讨论

SAP坏死组织溶解吸收是造成休克、肺和其他器官致命性损害的重要原因，清除坏死组织是治疗休克的一个重要组成部分。近年来由于临床重症监护水平的提高、抗生素的合理应用以及实施有效的免疫调理和微生态营养支持，SAP早期死于成人型呼吸窘迫综合征、休克、感染以及多器官功能衰竭者明显减少。但是胰腺和胰周的感染仍是导致患者死亡的主要原因。

一般来说，手术适应证包括：弥漫性腹膜炎、肠麻痹、胆道梗阻性黄疸、难治性休克和低氧血症、间接腹腔测压（膀胱压）>20 mm Hg、吸气末气道峰压>85 mm Hg等。但在工作中发现一些不能排除其他原因所致的急腹症应属于手术指征，因为SAP可能伴随胃肠功能紊乱及梗阻等症状。CT及CT增强扫描被誉为诊断SAP的金指标，在重症监护过程中发现增强扫描可显示胰腺坏死、脓肿形成情况及SAP并发症如胃肠道梗阻、胰周血管受累情况，其中胰腺坏死是诊断SAP的最直接CT征象。从本组病例结果分析，当CT证实有胰腺坏死感染即有手术指征，不必要等到感染失控时，更不能仅把伴随其他器官功能障碍作为绝对指征，另外，胰腺坏死包裹亦是手术指征之一，本组病例中有5例患者因消化道症状、低热，CT证实胰腺坏死感染包裹，行切开引流减压手术，均治愈出院。对4例发病急、症状重、一般状态变化较快的患者急诊手术，术中明确诊断为胆源性胰腺炎，胰周灶性坏死，给予清创、胆道引流，术后患者一般状态恢复较慢，引流通畅，CT扫描见坏死逐渐加重，2～3周后缓解，3～4周拔管，CT扫描复检胰周坏死逐渐吸收，治愈出院。给予清创引流早期手术虽不能杜绝胰腺继续坏死，但是减压、清创及充分引流可最大限度减轻或限制并发症的发生。手术时机选择对于基层医院来说相对困难，无论是生化指标还是监护条件均受诸多限制，本院及时采用CT或CT增强扫描复检，根据复检确定患者胰腺坏死情况以决定手术时机。