急性胆源性胰腺炎早期手术干预疗效分析(附80例临床分析)

【摘要】 目的 探讨急性胆源性胰腺炎治疗方式的不同选择。 方法 分析80例急性胆源性胰腺炎的临床资料。 结果 60例经手术治疗临床痊愈，平均住院天数10 d，20例经保守治疗，19例症状缓解，1例死亡，平均住院天数25d； 结论 急性胆源性胰腺炎应选择早期手术治疗；绝大多数急性胆源性胰腺炎的患者行早期手术治疗是安全有效的。

【关键词】 急性胆源性胰腺炎 手术

急性胰腺炎是最多见的胰腺疾病，也是常见的急腹症之一。而50%以上的胰腺炎系胆道疾病引起，包括胆囊和胆道结石，胆道蛔虫等［１］。急性胆源性胰腺炎是普外科重症，起病急，发展迅速，病死率高. 急性胆源性胰腺炎（ABP）是指因各种胆道疾病而诱发导致的急性胰腺炎，手术治疗对于ABP的有效性各家报道不一，手术时机、手术方式的选择仍存在一些争议。 在临床工作中，如何针对不同的患者采取相应治疗措施，即个体化治疗，是广大医务工作者亟待解决的问题. 1998年-2007年笔者共诊治ABP 80例，取得满意疗效.分析如下。

1 临床资料

1.1 本组病例80例，其中男37例，女43例，年龄23--84岁.平均年龄54岁，年龄结构以35—55岁基多， 其中单纯胆囊结石30例，胆总管结石20例，胆囊结石并胆总管结石25例，肝内胆管结石并胆总管结石5例， 首次发病55例(62.75%)，再次发病25例(37.25%)。80例患者均表现有不同程度的上腹部疼痛，伴恶心，呕吐，45例伴寒战发热，30例有黄疸. 本组80例均行彩色多普勒检查，其中发现有胆道系统结石67例占90.5%，仅有胆总管上段扩张，胆囊肿大13例. 13例经CT或MRCP证实胆总管下段结石梗阻. B超和CT检查提示胰腺形态学改变52例.实验室检查， 80例患者血清淀粉酶均升高，血清胆红素水平，肝功能酶均有不同程度的升高；血清钙水平降低，白细胞计数及中性粒细胞记数不同程度升高。.

1.2 诊断标准根据国际胰腺炎专题研讨会制定的急性胰腺炎分级分类系统（1992年美国亚特兰大）及2003年全国胰腺疾病学术大会急性胰腺炎诊治指南即：临床上表现为急性，持续性腹痛，血清淀粉酶活性大于或等于正常的3倍，影象学检查有或无形态改变，排除其他疾病［2］，本组80例均符合急性胰腺炎诊断。

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1.3 方法：我们按是否手术将80例患者分为手术组60例，，非手术组20例.其中胆总管有结石并有梗阻的必须手术，保守治疗48小时病情加重或无效的积极手术， 手术组由有经验的手术医生，尽量缩短手术时间，手术方法尽可能采用简单有效的手术方法，以减少手术创伤，手术方式多数行胆囊切除加胆总管探查T管引流术；胰腺尽量不做过多处理，如果胰腺组织坏死明显，可做适当清除，如果胰腺肿胀严重，剪开部份胰腺被膜减压， 大量生理盐水冲洗腹腔渗液后一般在胰头和文氏孔各放置一大口径带侧孔橡胶管引流. 保守治疗20例采用经典的胃肠减压，补液，抑酶，抗菌，营养支持等处理。 1．4 结果：手术组60例，手术方式为胆囊切除加胆总管探查T管引流45例，单纯胆囊切除15例，有8例附加胰包膜切开、引流；60例手术者均为开腹手术，结果术后第一天均有不同程度的腹痛症状缓解，体温下降，血清淀粉酶下降，本组60例全部治愈，无一例死亡，平均住院十天。非手术组20例治疗以胃肠减压，补充水、电解质，早期使用生长抑素及质子泵抑制剂，并使用能透过胰腺屏障的广谱抗生素为主.辅与营养支持治疗，结果19例临床症状缓解，1例反复发作于住院两月后死亡，平均住院25天。手术组和非手术组平均住院日相比差异有显著性(P<0.01)。手术组的患者降低了住院天数，大大减轻了住院医疗费用. 且手术组病例去除了胰腺炎的诱因，减低了再发的可能，非手术组只治疗了本次胰腺炎的症状，还需择期治疗胆道疾病。

2 讨论 

急性胰腺炎是指多种病因引起的胰酶激活，继以胰腺局部炎性反应为主要特征，伴有或不伴有其他器官功能改变的疾病［3］。胆源性胰腺炎是由胆道疾病诱发的胰腺炎，胆汁和十二指肠液的逆流是胰酶激活的重要原因之一。当胰管开口受阻而胰腺分泌旺盛时，胰管内压力迅速上升，损伤胰管上皮，胰泡细胞受损，细胞内酶原颗粒破裂，大量酶原被激活，引起胰腺的自身消化［4］。胆源性胰腺炎多由于胆道结石梗阻，胆汁粘稠，oddi括约肌痉挛，胆红素水平升高等因素引起。既往的治疗方案中，是否手术以及手术时机的选择往往是争论的焦点，有主张首先保守治疗，待胰腺炎缓解后再行手术的。手术方式的选择有先行内镜下括约肌切开（EST）取石，鼻胆管引流，后期再行胆囊切除的，这要求医院必须有相应设备及技术，在基层医院不易推广，也有早期行胆囊切除，胆总管探查取石T管引流，腹腔冲洗引流的报告。本组80例患者中，60例行早期手术干预，手术方式为胆囊切除，胆总管探查取石T管引流，腹腔冲洗引流，60例全部治愈，无严重并发症发生，且住院天数明显缩短。早期手术的优点在于；首先，手术祛除了诱因，降低了本次疾病继续加重的可能；也减低了再发的机率；其次，手术后大量液体冲洗腹腔，减低了含胰液的腹腔液对腹腔的损害，及早的腹腔减压，降低了腹腔间隔室综合征发生的危险，大大降低了死亡率，腹腔引流，减低了胰周脓肿发生的比例，由于含血管活性物组胺，激肽，前列腺素等物质的渗出液被引流，减少了这些活性物质对机体内稳态的影响，降低了心、肺，肾等重要器官的损害。再次，早期手术治疗，避免了再次住院手术的负担，降低了患者的住院费用，减轻了患者的经济负担及精神负担。所以，笔者认为，胆源性胰腺炎，早期进行手术干预，及早祛除病因，解除胆道梗阻，是行之有效的，而且安全可靠。

［１，4］石美鑫，熊汝成 ，李鸿儒，吴肇光，主编，人民卫生出版社实用外科学P797

［2，3］王兴鹏， 许国铭.急性胰腺炎诊治指南. 2003全国胰腺疾病学术大会专集